1例急性冠脉综合征并发消化道大出血患者的急救护理
【关键词】急性冠脉综合征；消化道大出血；急救；护理
急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,它包括ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高急性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)。近年来随着阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素等药物以及包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)在内的血管再灌注治疗广泛应用于临床,ACS 病死率已明显下降。消化道出血( GIB)是ACS患者最常见的非心源性并发症,而上述改善ACS患者预后的治疗手段都可能增加GIB 的风险。ACS患者合并GIB 时抢救治疗时有一定难度，2010年12月笔者所在科成功抢救1例急性冠脉综合征并发上消化道大出血的患者，现报告如下。
1病例资料
患者，男，64岁，因“胸部不适半年，加重3天”于2010年12月23日到笔者所在医院就诊，心电图提示：窦性心动过速，特异性T波异常，入院时测T 36.5℃，P 100次/min，R 30次/min，BP 135/85 mm Hg，律齐，诊断为冠心病，急性冠脉综合征。其有2型糖尿病及高血压病史，否认有“慢性胃炎、胃溃疡”病史。即予拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，皮下注射低分子肝素钠抗凝，硝苯地平控释片控制血压，单硝酸异山梨酯缓释片扩张冠状动脉，瑞舒伐他汀调脂稳定斑块，阿卡波糖及那格列奈控制血糖，左卡尼汀静滴营养心肌，血栓通静滴活血化淤等，并予吸氧、心电监护等。拟定于3 d后行CAG+PCI手术，12月25日15时50分，患者出现胸闷乏力，恶心感伴汗出，心电监护示：房室传导阻滞，心率47次/min,持续约1 min后转复窦律,当时血常规示血红蛋白为66 g/L,予奥美拉唑抑酸,并扩容治疗,16时20分,患者开始出现呕血,间夹多量血块,量共约1200 ml,色鲜红,血压80/50 mm Hg,急予多巴胺升压,快速补液扩容,予深静脉置管,并予奥美拉唑,生长抑素14肽抑酸止血.并联系消化内镜中心急会诊,急诊内镜提示食管溃疡,胃角溃疡,直径约3 cm,溃疡底部可见搏动性出血,幽门梗阻,急予内镜下止血,并请普外科会诊后转入手术室急诊行胃大部切除/胃空肠吻合加区域淋巴结清扫术,术后转入普外科继续治疗,患者于1月10日病愈出院.
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2急救与护理配合
消化道大出血的抢救及护理：消化道大出血来势凶猛，抢救过程中，必须分秒必争，及时准确地配合医生进行抢救：尽快查清血型、配血及输同型红细胞悬液等等，及时补充血容量，升高血压。迅速成立抢救小组，一组观察心电监护情况；二组观察面色、皮肤颜色、末梢循环情况、神志等变化，并观察吸氧的流量、效果及通常情况；三组负责建立静脉通路，并随时保持其通畅，以便准确及时的用药；四组准备急救药品，准确地遵医嘱抽吸药品；五组随时准备好除颤仪及呼吸机、吸痰器等。
2.1止血护理
2.1.1静脉通路迅速建立静脉通路,立即配合医生行双侧股静脉置管，并予左上肢留置1枚静脉针，因患者出血时烦躁不安，一定要把各置管固定稳妥，避免滑脱。合理安排输液、输血,一条通路静滴生长抑素14肽止血,生长抑素(瑞士Serono公司生产,商品名:施他宁,Stilamin),3 mg加入0.9%氯化钠注射液500 ml中静脉滴注，速度为每分10~20 滴。另一条通路快速输入同型红细胞悬液。还有一条通路予盐酸多巴胺200 mg加入0.9%氯化钠500 ml中快速静滴升压，及扩容补液。严防药液渗漏,造成皮下水肿或引起组织坏死。
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2.1.2加压输血由于患者短时间内大量失血，遵医嘱快速输入红细胞悬液8 U及血浆400 ml以补充失血，快速配血输血仍需注重三查七对，加压输血时施加压力适宜，随加压袋压力减少适时加压，保持血液均匀快速输入。
2.1.3运用负压吸引器及时吸出口腔内血液，避免血块误入气道导致窒息。
2.2观察要点密切观察出血量及性质：该患者主要表现为呕血，应观察呕血的颜色及量。注意患者的情绪变化，密切观察其生命体征,意识状态,出血情况,四肢循环,皮肤,指甲色泽,尿量等情况。
2.3基础护理绝对卧床休息:入住CCU监护室，保持病房安静，抢救时避免家属及其他患者在场，因体弱,抵抗力低下,避免交叉感染,有利于止血，并避免给其他患者造成不良影响。患者下肢抬高20°,以增加回心血量。呕吐后,及时漱口,并保持呼吸道通畅,呕吐时头偏向一侧,防止误吸。氧气吸入：给予高流量的氧气吸入，流量为6~8 L/min，禁食。保持床铺平整,干燥,但出血时不宜翻身。
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2.4心理护理因不良心理因素会引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，心律增快，心肌耗氧量增加，使ACS患者病情加重，影响病情的预后。由于起病急,病情重,患者开始时情绪紧张、恐惧，应多作解释工作,尽量消除紧张、恐惧感，安慰患者，后期由于出血量多，患者乏力懒言，但意识清楚，呼之能睁眼示意，这时抢救依然要有条不紊，向患者说明正确认识疾病,积极配合治疗,安静休息以利疾病恢复的重要性，给患者安全感。向患者家属详细地讲解该病的发生原因、治疗方案、预后情况，做好解释及沟通工作，使患者及家属保持良好的心态，尽可能地理解和积极配合治疗。
2.5准备工作严重失血可导致血容量急剧下降,从而加重原有急性冠脉综合征症状,甚至导致心衰、恶性心律失常、心脏停搏，所以必须做好心肺复苏的准备工作。
2.6内镜下止血的护理配合协助患者取左侧卧位,轻轻咬住口垫,松解纽扣和腰带,给予镇静药物,使患者处于镇静状态,进镜时动作应轻柔,以免诱发患者的恶心反射,加重出血。术中应严密观察病情变化,注意患者的意识、面色,有无烦躁、出汗等病情变化,患者恶心呕吐时防止口垫脱出。应用监护仪观察患者血氧饱和度、心率、血压等变化,及时发现术中大出血。胃内有血迹影响视野清晰度时,配合术者经活检钳管道注水冲洗,寻找到出血部位后协助医生用喷液导管对准出血病灶喷洒肾上腺素生理盐水。应用止血夹及注射肾上腺素生理盐水液时应与医师配合协调,动作果断、准确、用力均匀,防止压力过大药液溅出损伤术者的眼睛, 仔细观察确认注射部位无活动出血后方可拔镜。
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3讨论
该患者消化道出血的原因与应用抗凝剂及应激有关。多因素综合作用导致患者可能存在胃肠道微循环障碍,由于应激反应造成神经内分泌失调,胃酸、胃蛋白酶、黏液及氧自由基分泌紊乱等形成应激性胃肠黏膜糜烂和溃疡,最终导致消化道出血的发生为防止继续出血应停用抗凝剂，而为治疗急性冠脉综合征又必须用抗凝剂，二者相互矛盾[1]。急性冠脉综合征并发消化道大出血往往由于原发病危重或早期出血征象不明显,而易被原发病掩盖,出血后使原发病加重,形成恶性循环, 故早期发现及时处理极为重要,心功能不全并发上消化道出血后单纯止血效果不佳, 应积极治疗原发病,尽快控制心功能不全,维持血压在适当的水平,从而改善胃黏膜缺血,缺氧状态,尽量不要多抗凝药物联合应用,用抗凝药时,要注意监测血色素、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、一旦发现消化道出血征象,应立即停用抗凝药物,积极预防感染,加速内毒素及毒性代谢产物的排泄,在纠正引起出血原因的同时,采取相应的止血措施,抗酸,止血,胃黏膜保护剂,补充血容量,输血等是必要的。
参考文献
[1]万领弟.急性心肌梗死急诊介入治疗的临床护理.河北医药,2009,31(15):2021.
【收稿日期】2011-05-04
(本文编辑：刘曾敏), http://www.100md.com(倪晓燕)
急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,它包括ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高急性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)。近年来随着阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素等药物以及包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)在内的血管再灌注治疗广泛应用于临床,ACS 病死率已明显下降。消化道出血( GIB)是ACS患者最常见的非心源性并发症,而上述改善ACS患者预后的治疗手段都可能增加GIB 的风险。ACS患者合并GIB 时抢救治疗时有一定难度，2010年12月笔者所在科成功抢救1例急性冠脉综合征并发上消化道大出血的患者，现报告如下。
1病例资料
患者，男，64岁，因“胸部不适半年，加重3天”于2010年12月23日到笔者所在医院就诊，心电图提示：窦性心动过速，特异性T波异常，入院时测T 36.5℃，P 100次/min，R 30次/min，BP 135/85 mm Hg，律齐，诊断为冠心病，急性冠脉综合征。其有2型糖尿病及高血压病史，否认有“慢性胃炎、胃溃疡”病史。即予拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，皮下注射低分子肝素钠抗凝，硝苯地平控释片控制血压，单硝酸异山梨酯缓释片扩张冠状动脉，瑞舒伐他汀调脂稳定斑块，阿卡波糖及那格列奈控制血糖，左卡尼汀静滴营养心肌，血栓通静滴活血化淤等，并予吸氧、心电监护等。拟定于3 d后行CAG+PCI手术，12月25日15时50分，患者出现胸闷乏力，恶心感伴汗出，心电监护示：房室传导阻滞，心率47次/min,持续约1 min后转复窦律,当时血常规示血红蛋白为66 g/L,予奥美拉唑抑酸,并扩容治疗,16时20分,患者开始出现呕血,间夹多量血块,量共约1200 ml,色鲜红,血压80/50 mm Hg,急予多巴胺升压,快速补液扩容,予深静脉置管,并予奥美拉唑,生长抑素14肽抑酸止血.并联系消化内镜中心急会诊,急诊内镜提示食管溃疡,胃角溃疡,直径约3 cm,溃疡底部可见搏动性出血,幽门梗阻,急予内镜下止血,并请普外科会诊后转入手术室急诊行胃大部切除/胃空肠吻合加区域淋巴结清扫术,术后转入普外科继续治疗,患者于1月10日病愈出院.
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2急救与护理配合
消化道大出血的抢救及护理：消化道大出血来势凶猛，抢救过程中，必须分秒必争，及时准确地配合医生进行抢救：尽快查清血型、配血及输同型红细胞悬液等等，及时补充血容量，升高血压。迅速成立抢救小组，一组观察心电监护情况；二组观察面色、皮肤颜色、末梢循环情况、神志等变化，并观察吸氧的流量、效果及通常情况；三组负责建立静脉通路，并随时保持其通畅，以便准确及时的用药；四组准备急救药品，准确地遵医嘱抽吸药品；五组随时准备好除颤仪及呼吸机、吸痰器等。
2.1止血护理
2.1.1静脉通路迅速建立静脉通路,立即配合医生行双侧股静脉置管，并予左上肢留置1枚静脉针，因患者出血时烦躁不安，一定要把各置管固定稳妥，避免滑脱。合理安排输液、输血,一条通路静滴生长抑素14肽止血,生长抑素(瑞士Serono公司生产,商品名:施他宁,Stilamin),3 mg加入0.9%氯化钠注射液500 ml中静脉滴注，速度为每分10~20 滴。另一条通路快速输入同型红细胞悬液。还有一条通路予盐酸多巴胺200 mg加入0.9%氯化钠500 ml中快速静滴升压，及扩容补液。严防药液渗漏,造成皮下水肿或引起组织坏死。
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2.1.2加压输血由于患者短时间内大量失血，遵医嘱快速输入红细胞悬液8 U及血浆400 ml以补充失血，快速配血输血仍需注重三查七对，加压输血时施加压力适宜，随加压袋压力减少适时加压，保持血液均匀快速输入。
2.1.3运用负压吸引器及时吸出口腔内血液，避免血块误入气道导致窒息。
2.2观察要点密切观察出血量及性质：该患者主要表现为呕血，应观察呕血的颜色及量。注意患者的情绪变化，密切观察其生命体征,意识状态,出血情况,四肢循环,皮肤,指甲色泽,尿量等情况。
2.3基础护理绝对卧床休息:入住CCU监护室，保持病房安静，抢救时避免家属及其他患者在场，因体弱,抵抗力低下,避免交叉感染,有利于止血，并避免给其他患者造成不良影响。患者下肢抬高20°,以增加回心血量。呕吐后,及时漱口,并保持呼吸道通畅,呕吐时头偏向一侧,防止误吸。氧气吸入：给予高流量的氧气吸入，流量为6~8 L/min，禁食。保持床铺平整,干燥,但出血时不宜翻身。
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2.4心理护理因不良心理因素会引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，心律增快，心肌耗氧量增加，使ACS患者病情加重，影响病情的预后。由于起病急,病情重,患者开始时情绪紧张、恐惧，应多作解释工作,尽量消除紧张、恐惧感，安慰患者，后期由于出血量多，患者乏力懒言，但意识清楚，呼之能睁眼示意，这时抢救依然要有条不紊，向患者说明正确认识疾病,积极配合治疗,安静休息以利疾病恢复的重要性，给患者安全感。向患者家属详细地讲解该病的发生原因、治疗方案、预后情况，做好解释及沟通工作，使患者及家属保持良好的心态，尽可能地理解和积极配合治疗。
2.5准备工作严重失血可导致血容量急剧下降,从而加重原有急性冠脉综合征症状,甚至导致心衰、恶性心律失常、心脏停搏，所以必须做好心肺复苏的准备工作。
2.6内镜下止血的护理配合协助患者取左侧卧位,轻轻咬住口垫,松解纽扣和腰带,给予镇静药物,使患者处于镇静状态,进镜时动作应轻柔,以免诱发患者的恶心反射,加重出血。术中应严密观察病情变化,注意患者的意识、面色,有无烦躁、出汗等病情变化,患者恶心呕吐时防止口垫脱出。应用监护仪观察患者血氧饱和度、心率、血压等变化,及时发现术中大出血。胃内有血迹影响视野清晰度时,配合术者经活检钳管道注水冲洗,寻找到出血部位后协助医生用喷液导管对准出血病灶喷洒肾上腺素生理盐水。应用止血夹及注射肾上腺素生理盐水液时应与医师配合协调,动作果断、准确、用力均匀,防止压力过大药液溅出损伤术者的眼睛, 仔细观察确认注射部位无活动出血后方可拔镜。
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3讨论
该患者消化道出血的原因与应用抗凝剂及应激有关。多因素综合作用导致患者可能存在胃肠道微循环障碍,由于应激反应造成神经内分泌失调,胃酸、胃蛋白酶、黏液及氧自由基分泌紊乱等形成应激性胃肠黏膜糜烂和溃疡,最终导致消化道出血的发生为防止继续出血应停用抗凝剂，而为治疗急性冠脉综合征又必须用抗凝剂，二者相互矛盾[1]。急性冠脉综合征并发消化道大出血往往由于原发病危重或早期出血征象不明显,而易被原发病掩盖,出血后使原发病加重,形成恶性循环, 故早期发现及时处理极为重要,心功能不全并发上消化道出血后单纯止血效果不佳, 应积极治疗原发病,尽快控制心功能不全,维持血压在适当的水平,从而改善胃黏膜缺血,缺氧状态,尽量不要多抗凝药物联合应用,用抗凝药时,要注意监测血色素、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、一旦发现消化道出血征象,应立即停用抗凝药物,积极预防感染,加速内毒素及毒性代谢产物的排泄,在纠正引起出血原因的同时,采取相应的止血措施,抗酸,止血,胃黏膜保护剂,补充血容量,输血等是必要的。
参考文献
[1]万领弟.急性心肌梗死急诊介入治疗的临床护理.河北医药,2009,31(15):2021.
【收稿日期】2011-05-04
(本文编辑：刘曾敏), http://www.100md.com(倪晓燕)