救治产后出血应把握五个要素
【摘要】产后出血是产科最重要的并发症之一，至今仍为产妇死亡的主要原因。本文对救治产后出血过程中的出血量评估，高危产妇的观察，抢救小组的协作，药物选择及手术方案的选择等五个要素进行探讨，供临床产科同仁参考。
【关键词】产后出血；救治措施；要点
全球孕产妇死亡的第一原因是产后出血，已经成为多年不变的问题。尽管我国个别地区孕产妇死亡的第一位原因不是产后出血，但至少有90%以上仍为首位，某些城市甚至10年不变[1]。因此，如何提高产后出血救治水平是从事妇产科工作者的重要课题。笔者认为，掌握好产后出血救治的五个要素，对提高产后出血救治的成功率是很有帮助的。
1出血量的正确评估
出血量必须认真评估，往往目测法对失血量的估计明显低于实际出血量，实际出血量常常两倍于估计量[2]，因此，不要怕麻烦，一定要选择客观，准确可靠的方法进行评估。主张使用称重法、计量法或面积法进行出血量计算。只有将产后失血量评估到位，才能准确判断患者是否因产后出血而导致休克，才能做到及时输液输血、改善微循环，以保证主要脏器的血液供应。对产后出血不超过800 ml，全身一般状态良好，无休克表现的患者，只给予补充平衡液与对症治疗，不需要输血。而出血量超过800 ml，伴有休克表现的患者，均予以输血400~800 ml或以上，纠正酸中毒，广泛抗生素预防感染[3]。
, 百拇医药
2对高危产妇的高度重视
高危产妇是指多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、葡萄胎、前置胎盘、妊娠合并子宫肌瘤、宫缩乏力、产道损伤、凝血功能障碍、绒毛膜-羊膜炎、胎盘早剥等。重视产前保健，正确处理产程和加强产后观察，能有效降低产后出血发病率[4]。妇产科医生对高危产妇应高度重视，在孕妇作产前检查时，一旦确定为高危产妇，应明确告知，引起孕妇及家属的警惕。同时，医生一是要督促孕妇提前到有抢救条件的医院住院分娩。对已入院的高危产妇，除了加强观察之外，做好抢救的各项准备工作也是非常必要的。
3抢救小组的建立与协作
产科抢救小组一般由产科医师、麻醉师、助产师和护师组成。必要时ICU医生、血液科医生、检验科、影像科医生参与抢救工作。产科抢救小组往往与产妇垂危生命交织在一起，涉及各个科室。为了保证抢救工作质量，要求每一个参加抢救的医务人员必须争分夺秒，团结协作，发挥吃苦耐劳的献身精神。同时要注意三个重要环节：一是血液制品的及时提供至关重要；二是检查全血细胞计数、凝血机能、尿素氮和肌肝、电解质项目必不可少；三是护士记录生命体征、尿量、管理液和药物等关键信息不可忽视[4~7]。手术室的可用性和手术医师的随叫随到也是救治产后出血的必备条件和赢得时间。
, 百拇医药
4药物的合理使用
子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。根据产后出血的原因，合理使用药物也是救治产后出血的重要因素。
41子宫收缩乏力应用宫缩剂加强宫缩能迅速止血，应用宫缩剂：(1)缩宫素(oxytocin)10 U加于09%氯化钠注射液500 ml中静脉滴注，必要时宫缩素10 U直接行宫体注射。(2)麦角新碱02~04 mg肌注或静脉快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20 ml中静脉缓慢推注，心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用[8]。(3)前列腺素类药物：米索前列醇200 μg舌下含化；地诺前列酮05~1 mg直接宫体注射[9]。
42凝血功能障碍的用药因凝血功能障碍而产后出血者，应尽快输新鲜全血，补充血小板，纤维蛋白质或凝血复合物，凝血因子。
43出血性休克的药物治疗在针对出血原因进行止血治疗的同时，积极抢救休克，补充晶体平衡液、血液、新鲜冷冻血浆等纠正低血压。可应用升压药及肾上腺皮质激素来改善心、肾功能，应用广谱抗生素防治感染。
, http://www.100md.com
5手术方案的正确运用
2000年卫生部、国务院妇女儿童工委和财政部联合在我国实施“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风”项目[10]。政府的重视，医务工作者竭尽全力抢救患者是义不容辞的。笔者认为，选择手术，应体现人性化服务理念。一是能不做手术则采取保守治疗原则：应用宫腔沙条填塞法，术者用卵圆钳将无菌特制6~8 cm、长15~2 cm,4~6层不脱脂棉纱布条填塞宫腔、自宫底由内向外填紧宫腔、压迫止血。二是采用保守手术、保留子宫、保留生育功能的原则。经填塞法处理无效时为了抢救产妇生命，又保住子宫，则经阴道结扎子宫动脉上行支，仍不能止血，则经腹腔结扎子宫动脉或骼内动脉。三是经以上措施无效，危及产妇生命时，应果断切除子宫以挽救产妇生命。对多子女、无生育要求者，宜早期决定做子宫切除。在出血2000 ml以上，有手术条件的也应果断选择子宫切除。有软产道撕伤和剖宫产撕伤者最好做子宫全切。
参考文献
, 百拇医药 [1]周凤娴,沈奕.重庆市1999~2000年孕产妇死亡流行病学特征分析.重庆医学,2009,38(24):3092-3094
[2]李力，易萍.产后出血及其临床救治.中国实用妇产科与产科杂志,2011,27(2):99-101
[3]吕梅，刘玉芬.产后出血38例临床分析.中外医学研究,2010,8(1):81
[4]周巧莲.浅谈产后出血的护理体会.中国医学创新，2010，7(23):138-139
[5]郭娜.浅谈正常分娩产后出血的护理.中国医学创新，2010，7(6):89
[6]阴丽红，左丽.产后出血的预防及治疗.中国医学创新，2010，7(24)：187-188
[7]康庆芝.剖宫产术前补钙防治宫缩乏力性产后出血的临床观察.中国医学创新，2010，7(7):34-35
[8]乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008：1
[9]侯玲玲.米索前列醇片联合缩宫素治疗产后出血效果观察.中国医学创新，2010，7(4):178
[10]杨丽萍.产后出血42例分析.中国医药卫生,2009,10(6):47
【收稿日期】2011-08-04, 百拇医药(张园园)
【关键词】产后出血；救治措施；要点
全球孕产妇死亡的第一原因是产后出血，已经成为多年不变的问题。尽管我国个别地区孕产妇死亡的第一位原因不是产后出血，但至少有90%以上仍为首位，某些城市甚至10年不变[1]。因此，如何提高产后出血救治水平是从事妇产科工作者的重要课题。笔者认为，掌握好产后出血救治的五个要素，对提高产后出血救治的成功率是很有帮助的。
1出血量的正确评估
出血量必须认真评估，往往目测法对失血量的估计明显低于实际出血量，实际出血量常常两倍于估计量[2]，因此，不要怕麻烦，一定要选择客观，准确可靠的方法进行评估。主张使用称重法、计量法或面积法进行出血量计算。只有将产后失血量评估到位，才能准确判断患者是否因产后出血而导致休克，才能做到及时输液输血、改善微循环，以保证主要脏器的血液供应。对产后出血不超过800 ml，全身一般状态良好，无休克表现的患者，只给予补充平衡液与对症治疗，不需要输血。而出血量超过800 ml，伴有休克表现的患者，均予以输血400~800 ml或以上，纠正酸中毒，广泛抗生素预防感染[3]。
, 百拇医药
2对高危产妇的高度重视
高危产妇是指多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、葡萄胎、前置胎盘、妊娠合并子宫肌瘤、宫缩乏力、产道损伤、凝血功能障碍、绒毛膜-羊膜炎、胎盘早剥等。重视产前保健，正确处理产程和加强产后观察，能有效降低产后出血发病率[4]。妇产科医生对高危产妇应高度重视，在孕妇作产前检查时，一旦确定为高危产妇，应明确告知，引起孕妇及家属的警惕。同时，医生一是要督促孕妇提前到有抢救条件的医院住院分娩。对已入院的高危产妇，除了加强观察之外，做好抢救的各项准备工作也是非常必要的。
3抢救小组的建立与协作
产科抢救小组一般由产科医师、麻醉师、助产师和护师组成。必要时ICU医生、血液科医生、检验科、影像科医生参与抢救工作。产科抢救小组往往与产妇垂危生命交织在一起，涉及各个科室。为了保证抢救工作质量，要求每一个参加抢救的医务人员必须争分夺秒，团结协作，发挥吃苦耐劳的献身精神。同时要注意三个重要环节：一是血液制品的及时提供至关重要；二是检查全血细胞计数、凝血机能、尿素氮和肌肝、电解质项目必不可少；三是护士记录生命体征、尿量、管理液和药物等关键信息不可忽视[4~7]。手术室的可用性和手术医师的随叫随到也是救治产后出血的必备条件和赢得时间。
, 百拇医药
4药物的合理使用
子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。根据产后出血的原因，合理使用药物也是救治产后出血的重要因素。
41子宫收缩乏力应用宫缩剂加强宫缩能迅速止血，应用宫缩剂：(1)缩宫素(oxytocin)10 U加于09%氯化钠注射液500 ml中静脉滴注，必要时宫缩素10 U直接行宫体注射。(2)麦角新碱02~04 mg肌注或静脉快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20 ml中静脉缓慢推注，心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用[8]。(3)前列腺素类药物：米索前列醇200 μg舌下含化；地诺前列酮05~1 mg直接宫体注射[9]。
42凝血功能障碍的用药因凝血功能障碍而产后出血者，应尽快输新鲜全血，补充血小板，纤维蛋白质或凝血复合物，凝血因子。
43出血性休克的药物治疗在针对出血原因进行止血治疗的同时，积极抢救休克，补充晶体平衡液、血液、新鲜冷冻血浆等纠正低血压。可应用升压药及肾上腺皮质激素来改善心、肾功能，应用广谱抗生素防治感染。
, http://www.100md.com
5手术方案的正确运用
2000年卫生部、国务院妇女儿童工委和财政部联合在我国实施“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风”项目[10]。政府的重视，医务工作者竭尽全力抢救患者是义不容辞的。笔者认为，选择手术，应体现人性化服务理念。一是能不做手术则采取保守治疗原则：应用宫腔沙条填塞法，术者用卵圆钳将无菌特制6~8 cm、长15~2 cm,4~6层不脱脂棉纱布条填塞宫腔、自宫底由内向外填紧宫腔、压迫止血。二是采用保守手术、保留子宫、保留生育功能的原则。经填塞法处理无效时为了抢救产妇生命，又保住子宫，则经阴道结扎子宫动脉上行支，仍不能止血，则经腹腔结扎子宫动脉或骼内动脉。三是经以上措施无效，危及产妇生命时，应果断切除子宫以挽救产妇生命。对多子女、无生育要求者，宜早期决定做子宫切除。在出血2000 ml以上，有手术条件的也应果断选择子宫切除。有软产道撕伤和剖宫产撕伤者最好做子宫全切。
参考文献
, 百拇医药 [1]周凤娴,沈奕.重庆市1999~2000年孕产妇死亡流行病学特征分析.重庆医学,2009,38(24):3092-3094
[2]李力，易萍.产后出血及其临床救治.中国实用妇产科与产科杂志,2011,27(2):99-101
[3]吕梅，刘玉芬.产后出血38例临床分析.中外医学研究,2010,8(1):81
[4]周巧莲.浅谈产后出血的护理体会.中国医学创新，2010，7(23):138-139
[5]郭娜.浅谈正常分娩产后出血的护理.中国医学创新，2010，7(6):89
[6]阴丽红，左丽.产后出血的预防及治疗.中国医学创新，2010，7(24)：187-188
[7]康庆芝.剖宫产术前补钙防治宫缩乏力性产后出血的临床观察.中国医学创新，2010，7(7):34-35
[8]乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008：1
[9]侯玲玲.米索前列醇片联合缩宫素治疗产后出血效果观察.中国医学创新，2010，7(4):178
[10]杨丽萍.产后出血42例分析.中国医药卫生,2009,10(6):47
【收稿日期】2011-08-04, 百拇医药(张园园)