经尿道前列腺电切术在基层医院临床应用(2)
3讨论
随着我国进入老龄化时代，前列腺增生发生率在增多，前列腺增生症是老年男性常见病，发病率很高，主要症状有尿频、夜尿多、排尿不畅等，如不及时治疗，还会出现膀胱结石、泌尿系感染、尿潴留、肾功能衰竭等并发症，严重影响患者生活质量，并最终会危及患者生命。手术治疗是前列腺增生症状严重时的最终解决方案。电切术被公认为是治疗BPH的金标准。降低了手术风险，可以减少并发症，扩大手术适应证。是治疗良性前列腺增生的安全、有效的方法。它具有创伤小、切除组织快速准确、恢复快、费用比传统开放手术少等优点，易于患者接受。一般前列腺增生患者，均可切至外科包膜，达到最佳治疗效果，对于高危前列腺增生患者，术前加强围手术期的准备、治疗和管理，积极治疗患者影响手术基础疾病，使患者能够满足手术治疗要求，实际操作中应视具体情况而定，包括前列腺的大小、患者手术耐受性以及手术过程是否顺利等等。也是TURP手术成功的关键。术中切除腺体的多少不能一概而论。理论上讲，尽可能切到外科包膜，将增生的腺体彻底切除，术后效果最理想。术中要严密监测出血以及患者的生命体征等变化，依据患者具体情况，决定何时终止手术。绝大多数患者可以承受标准TURP术式。本组患者术后排尿通畅、梗阻症状解除或明显缓解，并发症少，效果满意。随着手术经验的积累，操作技术的提高，重度增生及高危患者也可行TURP。经尿道电切术有以下优点：(1)非开放性手术。经尿道前列腺电切的最大特点是皮肤未留手术痕迹；(2)住院时间短。患者术后一般5~7 d出院；(3)手术创伤较小。经尿道前列腺电切术是一种微创手术，手术创面小、并能直视下止血；(4)拓宽手术适应证，对于一些无法耐受开放性手术的高危患者，包括有全身合并症的患者也可经这种手术进行治疗。尽管电切有很多优点，然而需要警惕的是电切综合征(TuRs)是术中最严重的并发症，发生机制为灌洗液快速大量吸收导致的高血容量、低钠血症，严重者可导致死亡。国外文献报道发生率为10%~20%，国内有报道可以控制在2%以内。尤其是经尿道电切除术的大部分老年人，这一发病群体由于年龄大、术中易出现低血压、低体温等，手术中应避免发生经尿道前列腺切除术综合征(TURS)。TURS的发生与手术时间、冲洗液的压力有一定的相关性，但最重要的影响因素是包膜的穿孔。手术中避免包膜的早期穿孔至关重要，同时保持视野清晰，避免膀胱高压，尽可能缩短手术的时间。笔者认为：(1)电切时术者止血技术尤为重要，出血使视野不清，影响操作，从而影响手术效率，延长手术时间，增加出血量以及TURS的风险，如术者心理紧张甚至可能导致手术失败；(2)刚开始切膀胱颈部时要尽可能薄切，切除隆起的中叶，建立一顺畅通道，从而不影响视野及镜鞘进出，对于12点处前列腺组织易下垂形成活瓣，必须进行适当切除，不可过深；(3)若腺体较大，手术时间就相对较长，过程中要尽量避免较早切至包膜，电切时要不断地旋转电切镜，这样就不断有腺体突出于有标记沟的视野中为度，以便快速切除增生各叶，近包膜处止血时要注意，电凝若过深就会引起包膜外的静脉血管破裂，从而增加水吸收，增加TURS发生可能。(4)电切环修整前列腺尖部时，要以精阜为标志，从而避免损伤括约肌，有时两侧叶腺体超过精阜，此时须以外括约肌为标志，膀胱颈部是前列腺与膀胱的交接处，是TURP最易穿孔的部位.此处穿孔易引起大量冲洗液外渗甚至发生TURS。因此，此处的修整应留待手术结束前进行；(5)当手术结束时，要适当降低冲洗液的速度，检查创面有无出血，若在抽吸膀胱腔内碎片时，发现冲洗液呈暗红色静脉血状时，说明静脉窦破裂出血应立即吸净碎片，此时需要导尿管气囊压迫止血；(6)术中应时刻观察冲洗液的通畅度，以免组织碎片、血块等堵塞引流至膀胱压力异常升高；(7)术中注意膀胱内压力，应避免膀胱压力过高，导致增加水吸收，增加TURS发生可能；(8)术中应经常检查下腹部，若发现膀胱两侧饱满，放空膀胱上述体征无改善，应考虑存在尿外渗，往往此时患者已有TURS，应尽快对创面进行有效止血并终止手术，并于耻骨后膀胱两侧放置引流管引流，本组有一例患者因包膜穿孔尿外渗，采用此方法，患者于术后7日治愈出院；(9)术后留置尿管的持续牵引压迫和持续膀胱冲洗刺激会引起膀胱阵发性痉挛疼痛，膀胱痉挛的发生率达90%。压迫疼痛和刺激疼痛患者常常疼痛难忍，导致术后出血及恢复延缓[4]，良好的术后镇痛可明显减轻膀胱痉挛，减少术后出血、减轻后尿道切割导致疼痛。
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总之，经尿道前列腺电切术是有症状的良性前列腺增生安全有效的外科治疗办法，因其适应证广、安全、并发症少，是治疗良性前列腺增生的理想方法之一。但对基层医院泌尿外科医生来说，不断提高技术操作水平，熟悉镜下解剖标志，保持对并发症的高度警惕性，就可以熟练掌握经尿道前列腺电切术，为广大老年男性前列腺增生患者解除病痛，故此，此项技术在基层医院值得推广应用。
参考文献
[1]Baazeem A,Elhilali M M. Surgical management of benign prostatic hyperplasia:carrent evidence[J].Nat Clin Pract Urol.2008,5:540-549.
[2]吴在德，外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：750.
[3]叶敏，陈建华，康健，等.经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响[J].中华泌尿外科杂志，2002，23：417-419.
[4]冯晓丽，陈晓梅.硬膜外镇痛泵在前列腺气化电切术后的应用与护理[J].中国民康医学，2008，20(2)：138.
[5]王新建，田丁霞，陈振清.经尿道汽化电切治疗前列腺增生108例的疗效[J].中国医学创新，2010，7(1):54., 百拇医药(李建新)
随着我国进入老龄化时代，前列腺增生发生率在增多，前列腺增生症是老年男性常见病，发病率很高，主要症状有尿频、夜尿多、排尿不畅等，如不及时治疗，还会出现膀胱结石、泌尿系感染、尿潴留、肾功能衰竭等并发症，严重影响患者生活质量，并最终会危及患者生命。手术治疗是前列腺增生症状严重时的最终解决方案。电切术被公认为是治疗BPH的金标准。降低了手术风险，可以减少并发症，扩大手术适应证。是治疗良性前列腺增生的安全、有效的方法。它具有创伤小、切除组织快速准确、恢复快、费用比传统开放手术少等优点，易于患者接受。一般前列腺增生患者，均可切至外科包膜，达到最佳治疗效果，对于高危前列腺增生患者，术前加强围手术期的准备、治疗和管理，积极治疗患者影响手术基础疾病，使患者能够满足手术治疗要求，实际操作中应视具体情况而定，包括前列腺的大小、患者手术耐受性以及手术过程是否顺利等等。也是TURP手术成功的关键。术中切除腺体的多少不能一概而论。理论上讲，尽可能切到外科包膜，将增生的腺体彻底切除，术后效果最理想。术中要严密监测出血以及患者的生命体征等变化，依据患者具体情况，决定何时终止手术。绝大多数患者可以承受标准TURP术式。本组患者术后排尿通畅、梗阻症状解除或明显缓解，并发症少，效果满意。随着手术经验的积累，操作技术的提高，重度增生及高危患者也可行TURP。经尿道电切术有以下优点：(1)非开放性手术。经尿道前列腺电切的最大特点是皮肤未留手术痕迹；(2)住院时间短。患者术后一般5~7 d出院；(3)手术创伤较小。经尿道前列腺电切术是一种微创手术，手术创面小、并能直视下止血；(4)拓宽手术适应证，对于一些无法耐受开放性手术的高危患者，包括有全身合并症的患者也可经这种手术进行治疗。尽管电切有很多优点，然而需要警惕的是电切综合征(TuRs)是术中最严重的并发症，发生机制为灌洗液快速大量吸收导致的高血容量、低钠血症，严重者可导致死亡。国外文献报道发生率为10%~20%，国内有报道可以控制在2%以内。尤其是经尿道电切除术的大部分老年人，这一发病群体由于年龄大、术中易出现低血压、低体温等，手术中应避免发生经尿道前列腺切除术综合征(TURS)。TURS的发生与手术时间、冲洗液的压力有一定的相关性，但最重要的影响因素是包膜的穿孔。手术中避免包膜的早期穿孔至关重要，同时保持视野清晰，避免膀胱高压，尽可能缩短手术的时间。笔者认为：(1)电切时术者止血技术尤为重要，出血使视野不清，影响操作，从而影响手术效率，延长手术时间，增加出血量以及TURS的风险，如术者心理紧张甚至可能导致手术失败；(2)刚开始切膀胱颈部时要尽可能薄切，切除隆起的中叶，建立一顺畅通道，从而不影响视野及镜鞘进出，对于12点处前列腺组织易下垂形成活瓣，必须进行适当切除，不可过深；(3)若腺体较大，手术时间就相对较长，过程中要尽量避免较早切至包膜，电切时要不断地旋转电切镜，这样就不断有腺体突出于有标记沟的视野中为度，以便快速切除增生各叶，近包膜处止血时要注意，电凝若过深就会引起包膜外的静脉血管破裂，从而增加水吸收，增加TURS发生可能。(4)电切环修整前列腺尖部时，要以精阜为标志，从而避免损伤括约肌，有时两侧叶腺体超过精阜，此时须以外括约肌为标志，膀胱颈部是前列腺与膀胱的交接处，是TURP最易穿孔的部位.此处穿孔易引起大量冲洗液外渗甚至发生TURS。因此，此处的修整应留待手术结束前进行；(5)当手术结束时，要适当降低冲洗液的速度，检查创面有无出血，若在抽吸膀胱腔内碎片时，发现冲洗液呈暗红色静脉血状时，说明静脉窦破裂出血应立即吸净碎片，此时需要导尿管气囊压迫止血；(6)术中应时刻观察冲洗液的通畅度，以免组织碎片、血块等堵塞引流至膀胱压力异常升高；(7)术中注意膀胱内压力，应避免膀胱压力过高，导致增加水吸收，增加TURS发生可能；(8)术中应经常检查下腹部，若发现膀胱两侧饱满，放空膀胱上述体征无改善，应考虑存在尿外渗，往往此时患者已有TURS，应尽快对创面进行有效止血并终止手术，并于耻骨后膀胱两侧放置引流管引流，本组有一例患者因包膜穿孔尿外渗，采用此方法，患者于术后7日治愈出院；(9)术后留置尿管的持续牵引压迫和持续膀胱冲洗刺激会引起膀胱阵发性痉挛疼痛，膀胱痉挛的发生率达90%。压迫疼痛和刺激疼痛患者常常疼痛难忍，导致术后出血及恢复延缓[4]，良好的术后镇痛可明显减轻膀胱痉挛，减少术后出血、减轻后尿道切割导致疼痛。
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总之，经尿道前列腺电切术是有症状的良性前列腺增生安全有效的外科治疗办法，因其适应证广、安全、并发症少，是治疗良性前列腺增生的理想方法之一。但对基层医院泌尿外科医生来说，不断提高技术操作水平，熟悉镜下解剖标志，保持对并发症的高度警惕性，就可以熟练掌握经尿道前列腺电切术，为广大老年男性前列腺增生患者解除病痛，故此，此项技术在基层医院值得推广应用。
参考文献
[1]Baazeem A,Elhilali M M. Surgical management of benign prostatic hyperplasia:carrent evidence[J].Nat Clin Pract Urol.2008,5:540-549.
[2]吴在德，外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：750.
[3]叶敏，陈建华，康健，等.经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响[J].中华泌尿外科杂志，2002，23：417-419.
[4]冯晓丽，陈晓梅.硬膜外镇痛泵在前列腺气化电切术后的应用与护理[J].中国民康医学，2008，20(2)：138.
[5]王新建，田丁霞，陈振清.经尿道汽化电切治疗前列腺增生108例的疗效[J].中国医学创新，2010，7(1):54., 百拇医药(李建新)