硬膜外埋入式输注系统联合自控镇痛泵治疗顽固性癌痛患者的护理(1)
【关键词】 硬膜外埋入式输注系统； 自控镇痛泵； 顽固性癌痛； 护理
中图分类号 R441.1文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)26—0065—02
癌症疼痛是癌症患者常见的症状之一，50%～80%的癌症患者有不同程度的疼痛，晚期患者高达60%～90%，约30%的患者临终前疼痛得不到缓解[1]。疼痛不但限制活动、降低食欲，在心理上也会压倒患者，当疼痛加剧时，患者会产生焦虑、抑郁情绪，甚至自杀行为，这些都严重影响和降低癌症患者的生活质量，因此癌症患者的止痛问题越来越受到医务界和社会各界的重视。当口服、肌注、静注阿片类药物不能充分控制疼痛或由于不良反应太大而使患者无法耐受治疗时，通过硬膜外给药，可有效提高疗效及降低此类药物不良反应。笔者所在科采用贝朗硬膜外埋入式输注系统联合自控镇痛泵治疗顽固性癌痛，术后镇痛效果良好。现报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
2009年1月—2011年12月笔者所在科共收治44例经硬膜外埋入式输注系统联合自控镇痛泵治疗顽固性癌痛的患者，其中男24例，女20例，年龄24～76岁，平均54.25岁。所有患者均为晚期癌症，服吗啡缓释片或芬太尼透皮贴剂剂量大(吗啡缓释片420 mg/d，芬太尼贴剂透皮25.2 mg/次)，出现明显药物不良反应，包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡等，而疼痛仍无法控制，数字疼痛评分(NRS)10分。
1.2 植入前的筛选试验
筛选试验是指测试患者对椎管内阿片类药物治疗的反应。为确保植入后的疗效，所有患者植入前先进行硬膜外PCA泵即PCEA测试，药物配方为局麻药+阿片类镇痛药+辅助药。阿片类药物在中枢及周围神经系统均有镇痛作用，局部应用能明显减少不良反应和药物耐受性的发生；硬膜外微量注射低浓度、小剂量局麻药能有效控制癌痛；地塞米松减轻硬膜外导管周围的无菌性炎症[2]。观察治疗效果及药物不良反应，找到患者合适的剂量。一般观察2～3 d，NRS评分≤3分，同时没有无法忍受的不良反应。植入前患者血小板计数、出凝血时间、白细胞计数、生命体征、心电图等正常。排除任何确诊或疑似感染，凝血功能、心功能异常，椎管内肿瘤转移，控制不良的糖尿病患者。
, 百拇医药
1.3 方法
1.3.1 植入硬膜外埋入式输注系统 采用法国贝朗埋入式输注系统及其附件(硬膜外/脊髓腔埋入式导管)。(1)患者侧卧，根据疼痛部位选择相应节段硬膜外穿刺间隙。术者穿手术衣，戴无菌手套，常规消毒、铺巾，在选定区域注射局麻药。(2)选定左或右下腹部为埋入式输注系统输液壶的位置，避开造口，注射局麻药。(3)在选定的入口处切一小口，用Tuohy穿刺针进入硬脊膜外腔。(4)用导管上助插器将导管插入Tuohy穿刺针，前行到选定位置，导管上每隔5 cm有一个标记以帮助放置。导管在硬脊膜外腔内至少应放置5 cm。导管前伸至细探针头末端，再将导管伸到硬脊膜外腔的过程中将细探针抽回。(5)将Tuohy穿刺针从穿刺点拔出，同时导管保持不动。(6)将导管连接于其连接装置上来确定导管通畅性，可注射3～5 ml稀释的局麻药。(7)在选定位置植入输液壶，输液壶位于皮下约0.5～1 cm处。(8)将防扭结装置旋到导管上，用缝合线将此扭结装置缝合在筋膜上。(9)将导管连接在隧道针上，在皮下前进时，隧道针穿刺区域先用局麻药麻醉。将导管连接到输液壶上。直角切割导管至所需长度，便于患者活动。(10)将连接环套到导管上，将导管连到输液壶出口套管上，套紧连接套，最后用扳手上紧这一连接装置。再次检查装配好的输液壶和导管的通畅性。然后将输液壶缝合到输液壶囊袋中，注意皮肤切口不能在注射穿刺位点。为避免拆线带来的疼痛，采取可吸收线缝合。
, 百拇医药
1.3.2 连接全自动注药泵(PCA泵) PCA泵为南通爱普医疗器械有限公司提供的ZZB—300型全自动注药泵。硬膜外埋入式输注系统埋入体内后，通过专用无损伤蝶形弯针与PCA泵相连。
2 结果
所有患者均植入成功，经治疗疼痛全部缓解，吗啡泵入量3.6～6.0 mg/d，停服吗啡缓释片和芬太尼透皮贴剂，NRS评分≤3分。携带1 ～15个月不等。因减少阿片类药物用量，便秘、恶心、呕吐等明显减轻，患者日常活动、睡眠、情绪得到明显提高。无一例发生硬膜外感染、导管脱落、堵塞。经过有效镇痛治疗后，部分患者超出预计生存期，提高了生活质量。
3 护理
3.1 收集资料
收集全面、详细的疼痛史，包括疼痛发生的时间、部位、程度、性质、病程、持续性和间断性、加重或减轻因素，应用镇痛药物的名称、剂量、频率、给药方式、镇痛效果及应用镇痛药物所引起的不良反应，疼痛对患者和家属的影响。评估自理程度、活动能力。
, http://www.100md.com
3.2 植入前的宣教
因对此新疗法了解极少，大多数患者术前较为紧张，有恐惧感，医务人员须先介绍此硬膜外埋入式输注系统联合自控镇痛泵的工作原理。告知患者植入手术微创，感染率低，随身携带PCA泵不影响日常工作、生活，同时，请患者向周围已植入的病友请教、询问，取得患者的信任与合作。消除患者顾虑，使其良好的心态接受手术。
3.3 植入后的护理
3.3.1 切口护理 术后观察切口有无渗血、渗液，保持敷料干燥。术后3 d内为术口水肿、疼痛高峰期，用具以透气性粘贴伤口敷料固定，3 d后，前腹切口处用大小合适的纱布覆盖，避免敷贴与切口直接接触，导致更换敷贴时撕破切口。根据蝶形针与皮肤的距离，垫厚薄适合的纱布，使蝶形针与皮肤平行，再用IV3000贴膜固定，严格无菌操作。
3.3.2 导管护理 保持导管通常，避免折叠，连接管上的止水夹处于开放状态，以保证连续不间断给药。
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3.3.3 病情观察 术后每天巡视患者，听取患者主诉，教会患者用NRS评分方法准确评估疼痛，根据疼痛评分及时调整剂量。
3.3.4 药物不良反应的护理 镇痛药物主要用阿片类+局麻药，会出现尿潴留、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、下肢麻木，特别是老年患者更易发生。对于尿潴留者，先指导患者湿热敷下腹部，听流水声，试图自行解小便，仍不能排尿者，可留置导尿2～3 d，拔出尿管前要注意膀胱功能训练，拔出尿管后嘱患者多饮水，尽早自行排尿。恶心、呕吐者给予甲氧氯普安片10 mg，3次/d，直至症状消失，再逐渐减量至停药。皮肤瘙痒轻者不用特别处理，观察3～5 d会逐渐消失，严重者可给予抗过敏治疗，并向患者说明这是药物不良反应，经处理后会好转，消除患者顾虑。对下肢麻木，可调整药量至麻木消失。, 百拇医药(李永翠 李莉)
中图分类号 R441.1文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)26—0065—02
癌症疼痛是癌症患者常见的症状之一，50%～80%的癌症患者有不同程度的疼痛，晚期患者高达60%～90%，约30%的患者临终前疼痛得不到缓解[1]。疼痛不但限制活动、降低食欲，在心理上也会压倒患者，当疼痛加剧时，患者会产生焦虑、抑郁情绪，甚至自杀行为，这些都严重影响和降低癌症患者的生活质量，因此癌症患者的止痛问题越来越受到医务界和社会各界的重视。当口服、肌注、静注阿片类药物不能充分控制疼痛或由于不良反应太大而使患者无法耐受治疗时，通过硬膜外给药，可有效提高疗效及降低此类药物不良反应。笔者所在科采用贝朗硬膜外埋入式输注系统联合自控镇痛泵治疗顽固性癌痛，术后镇痛效果良好。现报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料
2009年1月—2011年12月笔者所在科共收治44例经硬膜外埋入式输注系统联合自控镇痛泵治疗顽固性癌痛的患者，其中男24例，女20例，年龄24～76岁，平均54.25岁。所有患者均为晚期癌症，服吗啡缓释片或芬太尼透皮贴剂剂量大(吗啡缓释片420 mg/d，芬太尼贴剂透皮25.2 mg/次)，出现明显药物不良反应，包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡等，而疼痛仍无法控制，数字疼痛评分(NRS)10分。
1.2 植入前的筛选试验
筛选试验是指测试患者对椎管内阿片类药物治疗的反应。为确保植入后的疗效，所有患者植入前先进行硬膜外PCA泵即PCEA测试，药物配方为局麻药+阿片类镇痛药+辅助药。阿片类药物在中枢及周围神经系统均有镇痛作用，局部应用能明显减少不良反应和药物耐受性的发生；硬膜外微量注射低浓度、小剂量局麻药能有效控制癌痛；地塞米松减轻硬膜外导管周围的无菌性炎症[2]。观察治疗效果及药物不良反应，找到患者合适的剂量。一般观察2～3 d，NRS评分≤3分，同时没有无法忍受的不良反应。植入前患者血小板计数、出凝血时间、白细胞计数、生命体征、心电图等正常。排除任何确诊或疑似感染，凝血功能、心功能异常，椎管内肿瘤转移，控制不良的糖尿病患者。
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1.3 方法
1.3.1 植入硬膜外埋入式输注系统 采用法国贝朗埋入式输注系统及其附件(硬膜外/脊髓腔埋入式导管)。(1)患者侧卧，根据疼痛部位选择相应节段硬膜外穿刺间隙。术者穿手术衣，戴无菌手套，常规消毒、铺巾，在选定区域注射局麻药。(2)选定左或右下腹部为埋入式输注系统输液壶的位置，避开造口，注射局麻药。(3)在选定的入口处切一小口，用Tuohy穿刺针进入硬脊膜外腔。(4)用导管上助插器将导管插入Tuohy穿刺针，前行到选定位置，导管上每隔5 cm有一个标记以帮助放置。导管在硬脊膜外腔内至少应放置5 cm。导管前伸至细探针头末端，再将导管伸到硬脊膜外腔的过程中将细探针抽回。(5)将Tuohy穿刺针从穿刺点拔出，同时导管保持不动。(6)将导管连接于其连接装置上来确定导管通畅性，可注射3～5 ml稀释的局麻药。(7)在选定位置植入输液壶，输液壶位于皮下约0.5～1 cm处。(8)将防扭结装置旋到导管上，用缝合线将此扭结装置缝合在筋膜上。(9)将导管连接在隧道针上，在皮下前进时，隧道针穿刺区域先用局麻药麻醉。将导管连接到输液壶上。直角切割导管至所需长度，便于患者活动。(10)将连接环套到导管上，将导管连到输液壶出口套管上，套紧连接套，最后用扳手上紧这一连接装置。再次检查装配好的输液壶和导管的通畅性。然后将输液壶缝合到输液壶囊袋中，注意皮肤切口不能在注射穿刺位点。为避免拆线带来的疼痛，采取可吸收线缝合。
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1.3.2 连接全自动注药泵(PCA泵) PCA泵为南通爱普医疗器械有限公司提供的ZZB—300型全自动注药泵。硬膜外埋入式输注系统埋入体内后，通过专用无损伤蝶形弯针与PCA泵相连。
2 结果
所有患者均植入成功，经治疗疼痛全部缓解，吗啡泵入量3.6～6.0 mg/d，停服吗啡缓释片和芬太尼透皮贴剂，NRS评分≤3分。携带1 ～15个月不等。因减少阿片类药物用量，便秘、恶心、呕吐等明显减轻，患者日常活动、睡眠、情绪得到明显提高。无一例发生硬膜外感染、导管脱落、堵塞。经过有效镇痛治疗后，部分患者超出预计生存期，提高了生活质量。
3 护理
3.1 收集资料
收集全面、详细的疼痛史，包括疼痛发生的时间、部位、程度、性质、病程、持续性和间断性、加重或减轻因素，应用镇痛药物的名称、剂量、频率、给药方式、镇痛效果及应用镇痛药物所引起的不良反应，疼痛对患者和家属的影响。评估自理程度、活动能力。
, http://www.100md.com
3.2 植入前的宣教
因对此新疗法了解极少，大多数患者术前较为紧张，有恐惧感，医务人员须先介绍此硬膜外埋入式输注系统联合自控镇痛泵的工作原理。告知患者植入手术微创，感染率低，随身携带PCA泵不影响日常工作、生活，同时，请患者向周围已植入的病友请教、询问，取得患者的信任与合作。消除患者顾虑，使其良好的心态接受手术。
3.3 植入后的护理
3.3.1 切口护理 术后观察切口有无渗血、渗液，保持敷料干燥。术后3 d内为术口水肿、疼痛高峰期，用具以透气性粘贴伤口敷料固定，3 d后，前腹切口处用大小合适的纱布覆盖，避免敷贴与切口直接接触，导致更换敷贴时撕破切口。根据蝶形针与皮肤的距离，垫厚薄适合的纱布，使蝶形针与皮肤平行，再用IV3000贴膜固定，严格无菌操作。
3.3.2 导管护理 保持导管通常，避免折叠，连接管上的止水夹处于开放状态，以保证连续不间断给药。
, 百拇医药
3.3.3 病情观察 术后每天巡视患者，听取患者主诉，教会患者用NRS评分方法准确评估疼痛，根据疼痛评分及时调整剂量。
3.3.4 药物不良反应的护理 镇痛药物主要用阿片类+局麻药，会出现尿潴留、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、下肢麻木，特别是老年患者更易发生。对于尿潴留者，先指导患者湿热敷下腹部，听流水声，试图自行解小便，仍不能排尿者，可留置导尿2～3 d，拔出尿管前要注意膀胱功能训练，拔出尿管后嘱患者多饮水，尽早自行排尿。恶心、呕吐者给予甲氧氯普安片10 mg，3次/d，直至症状消失，再逐渐减量至停药。皮肤瘙痒轻者不用特别处理，观察3～5 d会逐渐消失，严重者可给予抗过敏治疗，并向患者说明这是药物不良反应，经处理后会好转，消除患者顾虑。对下肢麻木，可调整药量至麻木消失。, 百拇医药(李永翠 李莉)