鼻腔嗅神经母细胞瘤2例综合治疗临床分析(1)
【关键词】鼻腔嗅神经母细胞瘤； 综合治疗； 恶性肿瘤
中图分类号 R739.62文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)27—0137—02
鼻腔嗅神经母细胞瘤是一种少见的恶性肿瘤，近年来，随着超微病理和免疫组化诊断技术的提高，此病报道有增多的趋势。由于该肿瘤少见和缺乏随机对照临床试验，到目前为止还没有标准治疗方法，多数认为综合治疗为最佳治疗方案，以手术与放疗为最常用。笔者对所在医院参与综合治疗无远处转移的2例患者进行临床分析，探讨其治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例1，女，49岁，2005年7月因“鼻塞、头痛、患侧眼球突出及视物模糊、嗅觉减退”在外院先行内镜下手术治疗，术后免疫组化证实为鼻腔嗅神经母细胞瘤，切缘阳性，CT检查局部有较大残留，无淋巴结及远处转移。
, 百拇医药
病例2，男，67岁，2009年1月因“鼻塞、头痛、鼻衄、嗅觉减退”就诊，初治，无淋巴结及远处转移，取活检经免疫组化为CK(—)，EMA(+)，NSE(+)，Syn(—)，cgA(—)，NF(+)，S—100(—)，GFAP(—)，CD56(—)，证实为鼻腔嗅神经母细胞瘤。患者拒绝手术。
1.2 临床分期
Kadish分期标准：A期是指肿瘤局限于鼻腔，B期指肿瘤侵及鼻窦，C期指肿瘤超出鼻腔和鼻窦范围。采用Kadish分期标准两例均为C期。
1.3 治疗方法
2例病例均先给予CAP(CTX 800 mg，第1天；ADM 60 mg，第1天；DDP 40 mg 第1至第3天)化疗两周期，然后采用6MV—X线进行放疗。病例1采用三维适形放疗，DT 58 Gy/29次，放疗结束后又行上述方案化疗4个周期。病例2采用适形调强放疗，DT 40 Gy/20次时同时给予化疗一个周期，总DT 62 Gy/31次，放疗后又给予3个周期化疗。危及器官限制剂量一般为脑干50 Gy，脊髓40 Gy，视神经、视交叉和垂体50 Gy，晶体8 Gy，颞叶55 Gy。治疗结束后1年内每3个月复诊一次，2年内每半年复诊一次，2年以上每年复诊一次。
, 百拇医药
2 结果
两例病例应用第1周期化疗后头痛、鼻塞均减轻，两周期后病例1患侧眼球外突明显退缩，两病例头痛、鼻塞症状均消失，CT评价疗效均达部分缓解。病例1放疗结束后达完全缓解，病例2在化疗第4周期时达完全缓解。病例1无病生存已达4年，病例2无病生存1年，均在随访中。
3 讨论
鼻腔嗅神经母细胞瘤约占所有鼻腔恶性肿瘤的3%～5%[1]。该病没有特异症状，最常见症状是单侧鼻塞和反复出血。恶性程度高且易发生血行转移。由于该肿瘤少见和缺乏随机对照临床试验，关于嗅神经母细胞瘤的治疗仍有争议，争议的焦点集中在手术联合放射治疗的意义以及化疗应用价值等几个方面。目前手术方式以颅面联合进路术式及内窥镜下手术常见。颅面联合进路术式创伤大，易出现脑膜炎、脑脊液漏、颅腔积气、短暂精神障碍等[2]。内窥镜下手术仅限于A期。因鼻腔嗅神经母细胞瘤具有沿颅底孔、管、裂、缝和神经向颅内侵犯形成沟通性肿瘤和血管淋巴管转移至颅内的特性，作为手术来讲，对于A期切缘能满足，对于B期及C期则很难保证手术切缘足够[3]。加用术后放疗局部控制率似有提高，生存率似有延长，但均未得出有统计学意义的结果[4—5]。放射治疗在鼻腔嗅神经母细胞瘤的治疗中占有重要地位。Broich等[4]复习文献发现165例单纯放疗5年生存率为53.9%，但对于B期、C期由于侵犯较广泛，病灶邻近视神经等重要器官及组织，放疗技术应用不当及剂量过高会引起严重并发症。Dulguerov等[5]报道1970—1990年17例术后放疗病例，发现24%出现视力下降或失明。Chao等[6]报道1976—1996年23例接受放疗病例中有1例出现放射性脑坏死，1例先后出现鼻骨骨折和鼻软骨坏死。以上病例受当时放疗设备及技术限制，正常组织损伤大，肿瘤区剂量难以提高。近年来，放疗设备更加先进，放疗技术有较大的提高，三维适形和调强放疗已广泛应用于临床。2001年Unger等[7]则报道6例应用内镜下手术加伽玛刀治疗，均存活38个月以上，不良反应能耐受。目前适形和调强放疗通过靶区重建功能，更准确的确定危及器官及肿瘤靶体积，并通过计算机优化，使高剂量曲线分布与肿瘤靶体积高度一致，明显减少危及器官的受照剂量及体积，在保证正常组织受量的基础上，为肿瘤靶体积剂量的提高提供了物理学基础。本组2例患者放疗剂量在DT 60 Gy左右，危及器官受量均在耐受范围内，未出现3级以上不良反应。因此，通过采用先进的放疗设备及放疗技术有提高肿瘤区剂量进而提高局控率的趋势。化疗在晚期嗅神经母细胞瘤上起到了一定作用，文献报道中多应用“CTX、VCR、DDP、ADM、VP—16”等药物。多数认为该肿瘤对化疗药物有一定的敏感性，但多作为复发或转移及其他方式无效时的辅助治疗，其地位仍不明确。Lai等[8]应用化疗加放射治疗2例Kadish C期病例，化疗效果满意，均2年以上无病生存。本组2例患者均行放化疗综合治疗。化疗药物采用CTX、ADM、DDP，1周期后症状明显改善，2周期后均达到部分缓解，显示嗅神经母细胞瘤对化疗有较高的敏感性。化疗可以缩小肿瘤侵犯的范围，降低分期，还起到预防远处转移的作用。本组2例患者均未行颈部淋巴结预防性照射，未出现淋巴结及远处转移，由此提示化疗在综合治疗中的地位能否进一步提高尚需扩大病例数研究。
综上所述，目前鼻腔嗅神经母细胞瘤的治疗仍以手术为主，辅以放化疗。但对于B期、C期的手术难度大，放疗与化疗的联合能否作为一种非手术治疗方式值得探讨。由于病例数少，放化疗联合治疗时放疗剂量能否降低及分割模式仍应进一步研究。
参考文献
[1] Bradley P J，Jones N S，Robertson I.Diagnosis and management of esthesioneuroblastoma[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Sury，2003，11(2)：112—118., http://www.100md.com(任跃进 于建民 朱琳)
中图分类号 R739.62文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)27—0137—02
鼻腔嗅神经母细胞瘤是一种少见的恶性肿瘤，近年来，随着超微病理和免疫组化诊断技术的提高，此病报道有增多的趋势。由于该肿瘤少见和缺乏随机对照临床试验，到目前为止还没有标准治疗方法，多数认为综合治疗为最佳治疗方案，以手术与放疗为最常用。笔者对所在医院参与综合治疗无远处转移的2例患者进行临床分析，探讨其治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例1，女，49岁，2005年7月因“鼻塞、头痛、患侧眼球突出及视物模糊、嗅觉减退”在外院先行内镜下手术治疗，术后免疫组化证实为鼻腔嗅神经母细胞瘤，切缘阳性，CT检查局部有较大残留，无淋巴结及远处转移。
, 百拇医药
病例2，男，67岁，2009年1月因“鼻塞、头痛、鼻衄、嗅觉减退”就诊，初治，无淋巴结及远处转移，取活检经免疫组化为CK(—)，EMA(+)，NSE(+)，Syn(—)，cgA(—)，NF(+)，S—100(—)，GFAP(—)，CD56(—)，证实为鼻腔嗅神经母细胞瘤。患者拒绝手术。
1.2 临床分期
Kadish分期标准：A期是指肿瘤局限于鼻腔，B期指肿瘤侵及鼻窦，C期指肿瘤超出鼻腔和鼻窦范围。采用Kadish分期标准两例均为C期。
1.3 治疗方法
2例病例均先给予CAP(CTX 800 mg，第1天；ADM 60 mg，第1天；DDP 40 mg 第1至第3天)化疗两周期，然后采用6MV—X线进行放疗。病例1采用三维适形放疗，DT 58 Gy/29次，放疗结束后又行上述方案化疗4个周期。病例2采用适形调强放疗，DT 40 Gy/20次时同时给予化疗一个周期，总DT 62 Gy/31次，放疗后又给予3个周期化疗。危及器官限制剂量一般为脑干50 Gy，脊髓40 Gy，视神经、视交叉和垂体50 Gy，晶体8 Gy，颞叶55 Gy。治疗结束后1年内每3个月复诊一次，2年内每半年复诊一次，2年以上每年复诊一次。
, 百拇医药
2 结果
两例病例应用第1周期化疗后头痛、鼻塞均减轻，两周期后病例1患侧眼球外突明显退缩，两病例头痛、鼻塞症状均消失，CT评价疗效均达部分缓解。病例1放疗结束后达完全缓解，病例2在化疗第4周期时达完全缓解。病例1无病生存已达4年，病例2无病生存1年，均在随访中。
3 讨论
鼻腔嗅神经母细胞瘤约占所有鼻腔恶性肿瘤的3%～5%[1]。该病没有特异症状，最常见症状是单侧鼻塞和反复出血。恶性程度高且易发生血行转移。由于该肿瘤少见和缺乏随机对照临床试验，关于嗅神经母细胞瘤的治疗仍有争议，争议的焦点集中在手术联合放射治疗的意义以及化疗应用价值等几个方面。目前手术方式以颅面联合进路术式及内窥镜下手术常见。颅面联合进路术式创伤大，易出现脑膜炎、脑脊液漏、颅腔积气、短暂精神障碍等[2]。内窥镜下手术仅限于A期。因鼻腔嗅神经母细胞瘤具有沿颅底孔、管、裂、缝和神经向颅内侵犯形成沟通性肿瘤和血管淋巴管转移至颅内的特性，作为手术来讲，对于A期切缘能满足，对于B期及C期则很难保证手术切缘足够[3]。加用术后放疗局部控制率似有提高，生存率似有延长，但均未得出有统计学意义的结果[4—5]。放射治疗在鼻腔嗅神经母细胞瘤的治疗中占有重要地位。Broich等[4]复习文献发现165例单纯放疗5年生存率为53.9%，但对于B期、C期由于侵犯较广泛，病灶邻近视神经等重要器官及组织，放疗技术应用不当及剂量过高会引起严重并发症。Dulguerov等[5]报道1970—1990年17例术后放疗病例，发现24%出现视力下降或失明。Chao等[6]报道1976—1996年23例接受放疗病例中有1例出现放射性脑坏死，1例先后出现鼻骨骨折和鼻软骨坏死。以上病例受当时放疗设备及技术限制，正常组织损伤大，肿瘤区剂量难以提高。近年来，放疗设备更加先进，放疗技术有较大的提高，三维适形和调强放疗已广泛应用于临床。2001年Unger等[7]则报道6例应用内镜下手术加伽玛刀治疗，均存活38个月以上，不良反应能耐受。目前适形和调强放疗通过靶区重建功能，更准确的确定危及器官及肿瘤靶体积，并通过计算机优化，使高剂量曲线分布与肿瘤靶体积高度一致，明显减少危及器官的受照剂量及体积，在保证正常组织受量的基础上，为肿瘤靶体积剂量的提高提供了物理学基础。本组2例患者放疗剂量在DT 60 Gy左右，危及器官受量均在耐受范围内，未出现3级以上不良反应。因此，通过采用先进的放疗设备及放疗技术有提高肿瘤区剂量进而提高局控率的趋势。化疗在晚期嗅神经母细胞瘤上起到了一定作用，文献报道中多应用“CTX、VCR、DDP、ADM、VP—16”等药物。多数认为该肿瘤对化疗药物有一定的敏感性，但多作为复发或转移及其他方式无效时的辅助治疗，其地位仍不明确。Lai等[8]应用化疗加放射治疗2例Kadish C期病例，化疗效果满意，均2年以上无病生存。本组2例患者均行放化疗综合治疗。化疗药物采用CTX、ADM、DDP，1周期后症状明显改善，2周期后均达到部分缓解，显示嗅神经母细胞瘤对化疗有较高的敏感性。化疗可以缩小肿瘤侵犯的范围，降低分期，还起到预防远处转移的作用。本组2例患者均未行颈部淋巴结预防性照射，未出现淋巴结及远处转移，由此提示化疗在综合治疗中的地位能否进一步提高尚需扩大病例数研究。
综上所述，目前鼻腔嗅神经母细胞瘤的治疗仍以手术为主，辅以放化疗。但对于B期、C期的手术难度大，放疗与化疗的联合能否作为一种非手术治疗方式值得探讨。由于病例数少，放化疗联合治疗时放疗剂量能否降低及分割模式仍应进一步研究。
参考文献
[1] Bradley P J，Jones N S，Robertson I.Diagnosis and management of esthesioneuroblastoma[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Sury，2003，11(2)：112—118., http://www.100md.com(任跃进 于建民 朱琳)