分析以抑郁为首发症状的肝豆状核变性(1)
【摘要】目的：加深对以抑郁为首发症状的肝豆状核变性(HLD)认识，减少对该病的误诊。方法：收集2例以抑郁为首发的HLD，总结其抑郁的特征性表现，并与以往同类研究对比、分析。结果：本研究中的抑郁均伴有明显焦虑烦闷情绪，且抑郁药物治疗起效快，有转躁倾向。结论：青年起病的抑郁，具有明显的焦虑烦闷、药物治疗起效快有转燥倾向的特征，应该考虑HLD的可能。
【关键词】 抑郁； 肝豆状核变性； 焦虑
中图分类号 R742.4文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)27—0155—02
肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)是一种常染色体隐性遗传性疾病，因位于13q14.3的ATP7B基因突变引起细胞内铜离子的跨膜转运障碍，导致铜在肝脏、大脑基底核区、肾脏和角膜等部位沉积[1]。LD发病率(0.5～3)/10万[2]，临床表现多样主要包括：椎体外系症、KF环、肝硬化及精神症状，因而误诊率达67%[3]。国外Akil等[4]发现124例HLD中2/3的患者以精神症状为初始症状，1/3在早期被误诊为精神科疾病，Svetel等[5]2009年报道50例HLD中36例(占70%)至少存在一种精神症状；国内也有类似，赵立琼[6]发现精神症状为首发症状的HLD占14%～25%，高春林[7]发现有精神症状的HLD占70%～80%。20岁前起病的HLD以多以肌张力障碍或帕金森综合症为主[2]，而精神科疾病多起于青壮年，且精神科药物容易引起药源性肌张力障碍和帕金森，所以精神症状起病的HLD容易被误诊为精神科疾病。
, 百拇医药
1 病例介绍
1.1 病例1
患者，男，18岁。以“情绪低落2周”为主诉。2周前患者因感情问题出现情绪低落，患者述1个月之前因失恋出现失眠，2周前出现情绪不好，不愿与人交流，不想工作，心烦胸闷，不想吃饭，从小有点口吃，觉自己很笨很无能，想死。头颅CT、血常规、血生化均未见明显异常。SDS：83.75，重度抑郁。
神经内科检查：意识清，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称，病理及脑膜刺激征未引出。精神检查：意识清，情绪稍低落，焦虑、烦闷明显，兴趣减退，自信心下降自我评价低，有消极意念，食欲减退，失眠，自知力存在。
诊断：抑郁发作。给予舍曲林抗50 mg，1次/d，10 d后抑郁缓解，出现情绪高涨，自信心增高，主动言语增多，失眠严重，整夜不睡。停用舍曲林给予再普乐5 mg，1次/晚，3 d后出现左上肢不自主扭动，言语不利，步态异常走路后退。查体：左上肢肌力略增高余无异常。随查头颅MIR：脑干、双侧基底节区异常信号。尿常规：蛋白质(++)；动态脑电图：未见明显异常；查铜蓝蛋白2 mg/L(参考值25～36 mg/L)；眼科检查：双眼可见角膜角素环。确诊：肝豆状核变性。
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1.2 病例2
患者，男，22岁。以“心烦失眠1个月”为主诉。1个月前和家人发生口角，出现心烦、失眠，接着情绪低落，不愿与外界交流， 整日坐立不安。内心觉得家人抛弃他，对其他人不信任，觉得做人没有意思。SDS：88.54，重度抑郁。
神经内科检查：意识清，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称，病理及脑膜刺激征未引出。精神检查：意识清，情绪稍低落，焦虑烦闷明显，坐立不安、不愿与人交流，有消极意念，食欲减退，失眠，自知力存在。
诊断：抑郁发作。给予氟西汀20 mg，1次/d，14 d后抑郁情绪缓解，不再有消极意念，但是烦闷焦虑明显，失眠严重，流口水，双手颤动，面部表情呆板。头颅CT：基底节低密度；动态脑电图：轻度异常的表现为枕部导联α节律紊乱混有少量中等波幅θ波；查铜蓝蛋白5 mg/L(参考值25～36 mg/L)；眼科检查：双眼可见角膜角素环。确诊：肝豆状核变性。
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2 讨论
HLD精神障碍的表现形式多种多样，归纳如下：情感障碍、精神分裂症样表现、人格改变、认知障碍等[8]。其中情感障碍可以表现为抑郁、情感淡漠、易激惹、轻躁狂、躁狂；精神分裂症样表现包括幻觉、妄想、情感不协调等；人格改变常表现为易激惹、情绪波动、易生气、甚至攻击行为；认知障碍多在疾病的后期出现，表现为记忆力、计算力等认知功能减退行为。病例报道中以抑郁为首发症状者很罕见，分析本文两病例如下。
两例有以下共同特点：(1)起病19岁左右，以抑郁为首发症状，神经系统无明显异常。(2)抑郁均为不典型抑郁表现。(3)抑郁起病急，都伴有明显的烦闷和焦虑。(4)抗抑郁药物治疗起效快，有转燥倾向。其中特征(2)不典型抑郁表现与高伯勋等[9]研究一致，患者表现不典型的情绪障碍。两例均表现出明显烦闷以及患者自感抑郁情绪重，与Svetel等[10]的研究有矛盾。Svetel等[10]认为HLD抑郁常常伴随有情感淡漠，Aarsland等[11]认为情感淡漠与严重的认知功能障碍及日常生活能力的减退有关。笔者考虑后者是HLD起病中后期的抑郁表现，因为认知功能障碍常常出现在HLD后期。本研究均是起病初期的抑郁表现，特征(3)很可能是HLD起病初期抑郁的特征性表现。特征(4)中抗抑郁药物起效快，有转燥倾向，可能是HLD情绪特征，也可能是HLD本身精神症状多变化导致。以上均有待收集更多病例验证。
, http://www.100md.com
综上所述，笔者提出：在精神科中，青年急性起病的抑郁，伴有明显烦闷焦虑，如果抗抑郁药物起效快，除了考虑转燥的可能，一旦发现椎体外系症状，即使常规辅助检查无异常，也要考虑HLD可能，例如病例1头颅CT、动态脑电图以及肝肾功能无异常。也须进一步检查血清铜、角膜K—F、头颅MRI、另外肝MR准确显示肝脏结构，早期显示肝脏的病变[12]，减少误诊。
参考文献
[1] Lutsenko S，Barnes N L，Bartee M Y，et al.Function and regulation ofhuman Copper—Transporting ATPases[J].Physiol Rev，2007，87(3)：1011—1046., 百拇医药(孙雅娜 刘继猛)
【关键词】 抑郁； 肝豆状核变性； 焦虑
中图分类号 R742.4文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)27—0155—02
肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)是一种常染色体隐性遗传性疾病，因位于13q14.3的ATP7B基因突变引起细胞内铜离子的跨膜转运障碍，导致铜在肝脏、大脑基底核区、肾脏和角膜等部位沉积[1]。LD发病率(0.5～3)/10万[2]，临床表现多样主要包括：椎体外系症、KF环、肝硬化及精神症状，因而误诊率达67%[3]。国外Akil等[4]发现124例HLD中2/3的患者以精神症状为初始症状，1/3在早期被误诊为精神科疾病，Svetel等[5]2009年报道50例HLD中36例(占70%)至少存在一种精神症状；国内也有类似，赵立琼[6]发现精神症状为首发症状的HLD占14%～25%，高春林[7]发现有精神症状的HLD占70%～80%。20岁前起病的HLD以多以肌张力障碍或帕金森综合症为主[2]，而精神科疾病多起于青壮年，且精神科药物容易引起药源性肌张力障碍和帕金森，所以精神症状起病的HLD容易被误诊为精神科疾病。
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1 病例介绍
1.1 病例1
患者，男，18岁。以“情绪低落2周”为主诉。2周前患者因感情问题出现情绪低落，患者述1个月之前因失恋出现失眠，2周前出现情绪不好，不愿与人交流，不想工作，心烦胸闷，不想吃饭，从小有点口吃，觉自己很笨很无能，想死。头颅CT、血常规、血生化均未见明显异常。SDS：83.75，重度抑郁。
神经内科检查：意识清，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称，病理及脑膜刺激征未引出。精神检查：意识清，情绪稍低落，焦虑、烦闷明显，兴趣减退，自信心下降自我评价低，有消极意念，食欲减退，失眠，自知力存在。
诊断：抑郁发作。给予舍曲林抗50 mg，1次/d，10 d后抑郁缓解，出现情绪高涨，自信心增高，主动言语增多，失眠严重，整夜不睡。停用舍曲林给予再普乐5 mg，1次/晚，3 d后出现左上肢不自主扭动，言语不利，步态异常走路后退。查体：左上肢肌力略增高余无异常。随查头颅MIR：脑干、双侧基底节区异常信号。尿常规：蛋白质(++)；动态脑电图：未见明显异常；查铜蓝蛋白2 mg/L(参考值25～36 mg/L)；眼科检查：双眼可见角膜角素环。确诊：肝豆状核变性。
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1.2 病例2
患者，男，22岁。以“心烦失眠1个月”为主诉。1个月前和家人发生口角，出现心烦、失眠，接着情绪低落，不愿与外界交流， 整日坐立不安。内心觉得家人抛弃他，对其他人不信任，觉得做人没有意思。SDS：88.54，重度抑郁。
神经内科检查：意识清，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称，病理及脑膜刺激征未引出。精神检查：意识清，情绪稍低落，焦虑烦闷明显，坐立不安、不愿与人交流，有消极意念，食欲减退，失眠，自知力存在。
诊断：抑郁发作。给予氟西汀20 mg，1次/d，14 d后抑郁情绪缓解，不再有消极意念，但是烦闷焦虑明显，失眠严重，流口水，双手颤动，面部表情呆板。头颅CT：基底节低密度；动态脑电图：轻度异常的表现为枕部导联α节律紊乱混有少量中等波幅θ波；查铜蓝蛋白5 mg/L(参考值25～36 mg/L)；眼科检查：双眼可见角膜角素环。确诊：肝豆状核变性。
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2 讨论
HLD精神障碍的表现形式多种多样，归纳如下：情感障碍、精神分裂症样表现、人格改变、认知障碍等[8]。其中情感障碍可以表现为抑郁、情感淡漠、易激惹、轻躁狂、躁狂；精神分裂症样表现包括幻觉、妄想、情感不协调等；人格改变常表现为易激惹、情绪波动、易生气、甚至攻击行为；认知障碍多在疾病的后期出现，表现为记忆力、计算力等认知功能减退行为。病例报道中以抑郁为首发症状者很罕见，分析本文两病例如下。
两例有以下共同特点：(1)起病19岁左右，以抑郁为首发症状，神经系统无明显异常。(2)抑郁均为不典型抑郁表现。(3)抑郁起病急，都伴有明显的烦闷和焦虑。(4)抗抑郁药物治疗起效快，有转燥倾向。其中特征(2)不典型抑郁表现与高伯勋等[9]研究一致，患者表现不典型的情绪障碍。两例均表现出明显烦闷以及患者自感抑郁情绪重，与Svetel等[10]的研究有矛盾。Svetel等[10]认为HLD抑郁常常伴随有情感淡漠，Aarsland等[11]认为情感淡漠与严重的认知功能障碍及日常生活能力的减退有关。笔者考虑后者是HLD起病中后期的抑郁表现，因为认知功能障碍常常出现在HLD后期。本研究均是起病初期的抑郁表现，特征(3)很可能是HLD起病初期抑郁的特征性表现。特征(4)中抗抑郁药物起效快，有转燥倾向，可能是HLD情绪特征，也可能是HLD本身精神症状多变化导致。以上均有待收集更多病例验证。
, http://www.100md.com
综上所述，笔者提出：在精神科中，青年急性起病的抑郁，伴有明显烦闷焦虑，如果抗抑郁药物起效快，除了考虑转燥的可能，一旦发现椎体外系症状，即使常规辅助检查无异常，也要考虑HLD可能，例如病例1头颅CT、动态脑电图以及肝肾功能无异常。也须进一步检查血清铜、角膜K—F、头颅MRI、另外肝MR准确显示肝脏结构，早期显示肝脏的病变[12]，减少误诊。
参考文献
[1] Lutsenko S，Barnes N L，Bartee M Y，et al.Function and regulation ofhuman Copper—Transporting ATPases[J].Physiol Rev，2007，87(3)：1011—1046., 百拇医药(孙雅娜 刘继猛)
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