锁定钢板治疗股骨远端骨折
【摘要】 目的：探讨锁定钢板内固定治疗股骨远端骨折的固定策略及疗效。方法：回顾性分析2005年3月-2011年3月行锁定钢板内固定治疗的37例股骨远端骨折患者资料，男23例，女14例；年龄19～72岁，平均43.6岁；骨折按AO/OT分型，A2型2例，A3例6例，C1型13例，C2型13例，C3型3例。用改良HSS评分评价，术后膝关节功能的改善程度。结果：37例全部获得随访，随访时间12～26个月，平均18.7个月，所有患者切口均一期愈合。骨折均获得临床愈合，愈合时间为12～22周(平均18.4周)。结论：锁定钢板具备角度稳定性，骨折固定可靠，是治疗股骨远端骨折的可靠方法。
【关键词】 股骨骨折； 内固定； 锁定钢板
中图分类号 R683.4文献标识码 A文章编号 1674-6805(2012)30-0139-02
股骨远端骨折是常见的关节周围骨折。特别是C型骨折的治疗较为棘手，即使对于有经验的骨科医生也是一种挑战。2000年后，锁定钢板系统及其他锁定产品逐渐在临床上推广。与传统钢板相比，锁定钢板在老年骨质疏松骨折和严重粉碎型骨折中表现出巨大的生物力学优势。笔者所在医院2005年3月-2011年3月应用股骨远端锁定钢板治疗的37例患者资料进行回顾性分析，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组37例，男21例，女16例；年龄19～72岁，平均43.6岁。致伤原因：摔倒7例，交通伤18例，运动伤12例。骨折按AO/OT分型：A2型2例，A3型6例，C1型13例，C2型13例，C3型3例。术前患者均行骨牵引，对波及关节面的骨折患者行CT三维重建；受伤至手术时间5～12 d，平均7.8 d。
1.2 手术方法
患者仰卧于可透过射线的手术床上，安放并使用气囊止血带，如果骨折延绅至股骨远端1/3之上，应使用灭菌止血带。做一与股骨干平行的外侧切口，起于Gerdy结节，向近端延伸，以便能使用1块至少有4个孔位于最近端骨折线之上的锁定板。应尽量少剥离软组织，以能够安放钢板及关节面复位为度。为保留骨折块的血供，不要试图显露和解剖复位粉碎的前侧和干骼端骨折块。股骨干常楔形嵌入两髁之间，此时，屈膝位牵引小腿使其分离。股骨撑开器对于持续牵引特别有效。在外侧皮质放髁钢板模板来确定用于固定髁的空心螺钉拧入的合适位置，使其不影响髁钢板的安放。利用解剖标志和C型臂成像，将钢板安放在重建的髁上，至少拧入3枚导针以固定钢板于股骨外侧髁上的位置。在安装锁螺钉前，拧入拉力螺钉以保证股骨髁牢固固定。复位近端骨折块，在拧入4 mm锁钉前，用所需数量4.5 mm皮质骨螺钉固定钢板于股骨近侧。冲洗创口，置入负压引流管一根，逐层缝合切口。术后应用广谱抗生素一周，消肿，止痛，对症治疗。术后48 h平卧，制动，抬高患肢；术后48 h技除引流管。
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1.3 疗效评定标准
一般术后3个月，正侧位X线片上至少有3层皮质获得桥接骨痂视为骨性愈合，此时才允许患者负重。骨延迟愈合定义为骨折术后6个月仍未愈合；骨不连为骨折术后9个月仍未愈合且连续3个月无任何迹象表明愈合无进展。记录患者膝关节的主动活动度。术后12个月随访时采用改良HSS评分对膝关节功能进行评分。其中包括疼痛(30分)，功能(22分)，活动度(18分)，肌力(10分)，屈曲畸形(10分)，稳定性(10分)等项目，总分100分，评分>85分为优，70～84分为良，60～69分为可，59分以下为差。
2 结果
本组患者术后获平均18.7个月(12～26个月)随访，受伤至骨折愈合时间平均18.4周(12～22周)，膝关节伸屈活动度40°～120°，平均82.4°，其中1例术后并发膝内翻畸形，3例术后关节僵硬明显。优15例，良17例，可3例，差2例，优良率86.5%。
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3 讨论
3.1 锁定钢板治疗股骨远端骨折的优、缺点
锁定钢板作为一种体内的骨外固定式内固定钢板，有很多优点：(1)只使用锁定螺钉，不需要预弯钢板，螺钉通过锁定孔与骨骼固定成不同的角度，锁定在一起后形成一个牢固的整体，具有成角稳定性；(2)带锁定头的螺钉被牢固地锁定在接骨板上，在骨面上不产生额外的压力，降低了接骨板对骨膜及骨皮质的压迫性损伤，尽可能多地保护了骨骼的血运，尤其适合于骨质疏松的患者；(3)可早期负重。但锁定钢板不具备普通贴附钢板对骨块的挤压把持作用，且不具备复位功能。因此在行锁定钢板固定前必须进行骨折复位，这与手术医生的手法复位技术和复位装置有一定要求[1-2]。
3.2 锁定钢板的适应证
锁定钢板固定技术目前的重要适应证包括复杂的关节周围骨折，特别是干骼端的粉碎性骨折，累及多关节面的股骨远端粉碎性骨折是该方法的最佳适应证[3]。与传统钢板相比，锁定钢板在老年骨质疏松骨折的严重粉碎骨折中表现出巨大的生物力学优势。
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3.3 手术技巧
用锁定钢板进行骨折复位是极具挑战性的，因此锁定螺钉不能像普通螺钉一样把骨骼拉向钢板。因此骨科医生有必要在术前对骨折复位做好充分的计划。术中结合使用牵引可以矫正肢体前后位的长度和对线，在肢体下方垫上垫子可以矫正侧位的畸形，这样可以减少操作。锁定孔不允许锁定螺钉改变拧入角度，锁定螺钉和锁定孔间超过5°的成角就可使螺钉固定失败[4]。目前，仍缺乏锁定钢板的螺钉比率(实际螺钉使用数与钢板可安装最大螺钉数之间的比值)及双皮质螺钉使用的相关研究。但生物力学的数据提示螺钉比率应为0.4～0.5，且骨折部位两端各至少需要3～4枚螺钉[5]。
参考文献
[1]王秋根，高堪达，李凡，等.锁定钢板治疗股骨远端骨折的若干问题探讨(附八例病例回顾)[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(3)：203-207.
[2]陈新，闫旭，王凯，等.微创稳定系统(LISS)和解剖钢板治疗股骨远端复杂骨折的对比研究[J].中华骨科杂志，2010，13(3)：260-264.
[3]刘军海.钢板技术的革新-锁定钢板[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(6)：520-572.
[4]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：334-343.
[5] S Terry Cande，Jamesh，Beaty.坎贝尔骨科手术学[M].王岩，译.北京：人民军医出版社，2009：2500-2508.
(收稿日期：2012-07-16) (编辑：王春芸), 百拇医药(张先军)
【关键词】 股骨骨折； 内固定； 锁定钢板
中图分类号 R683.4文献标识码 A文章编号 1674-6805(2012)30-0139-02
股骨远端骨折是常见的关节周围骨折。特别是C型骨折的治疗较为棘手，即使对于有经验的骨科医生也是一种挑战。2000年后，锁定钢板系统及其他锁定产品逐渐在临床上推广。与传统钢板相比，锁定钢板在老年骨质疏松骨折和严重粉碎型骨折中表现出巨大的生物力学优势。笔者所在医院2005年3月-2011年3月应用股骨远端锁定钢板治疗的37例患者资料进行回顾性分析，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组37例，男21例，女16例；年龄19～72岁，平均43.6岁。致伤原因：摔倒7例，交通伤18例，运动伤12例。骨折按AO/OT分型：A2型2例，A3型6例，C1型13例，C2型13例，C3型3例。术前患者均行骨牵引，对波及关节面的骨折患者行CT三维重建；受伤至手术时间5～12 d，平均7.8 d。
1.2 手术方法
患者仰卧于可透过射线的手术床上，安放并使用气囊止血带，如果骨折延绅至股骨远端1/3之上，应使用灭菌止血带。做一与股骨干平行的外侧切口，起于Gerdy结节，向近端延伸，以便能使用1块至少有4个孔位于最近端骨折线之上的锁定板。应尽量少剥离软组织，以能够安放钢板及关节面复位为度。为保留骨折块的血供，不要试图显露和解剖复位粉碎的前侧和干骼端骨折块。股骨干常楔形嵌入两髁之间，此时，屈膝位牵引小腿使其分离。股骨撑开器对于持续牵引特别有效。在外侧皮质放髁钢板模板来确定用于固定髁的空心螺钉拧入的合适位置，使其不影响髁钢板的安放。利用解剖标志和C型臂成像，将钢板安放在重建的髁上，至少拧入3枚导针以固定钢板于股骨外侧髁上的位置。在安装锁螺钉前，拧入拉力螺钉以保证股骨髁牢固固定。复位近端骨折块，在拧入4 mm锁钉前，用所需数量4.5 mm皮质骨螺钉固定钢板于股骨近侧。冲洗创口，置入负压引流管一根，逐层缝合切口。术后应用广谱抗生素一周，消肿，止痛，对症治疗。术后48 h平卧，制动，抬高患肢；术后48 h技除引流管。
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1.3 疗效评定标准
一般术后3个月，正侧位X线片上至少有3层皮质获得桥接骨痂视为骨性愈合，此时才允许患者负重。骨延迟愈合定义为骨折术后6个月仍未愈合；骨不连为骨折术后9个月仍未愈合且连续3个月无任何迹象表明愈合无进展。记录患者膝关节的主动活动度。术后12个月随访时采用改良HSS评分对膝关节功能进行评分。其中包括疼痛(30分)，功能(22分)，活动度(18分)，肌力(10分)，屈曲畸形(10分)，稳定性(10分)等项目，总分100分，评分>85分为优，70～84分为良，60～69分为可，59分以下为差。
2 结果
本组患者术后获平均18.7个月(12～26个月)随访，受伤至骨折愈合时间平均18.4周(12～22周)，膝关节伸屈活动度40°～120°，平均82.4°，其中1例术后并发膝内翻畸形，3例术后关节僵硬明显。优15例，良17例，可3例，差2例，优良率86.5%。
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3 讨论
3.1 锁定钢板治疗股骨远端骨折的优、缺点
锁定钢板作为一种体内的骨外固定式内固定钢板，有很多优点：(1)只使用锁定螺钉，不需要预弯钢板，螺钉通过锁定孔与骨骼固定成不同的角度，锁定在一起后形成一个牢固的整体，具有成角稳定性；(2)带锁定头的螺钉被牢固地锁定在接骨板上，在骨面上不产生额外的压力，降低了接骨板对骨膜及骨皮质的压迫性损伤，尽可能多地保护了骨骼的血运，尤其适合于骨质疏松的患者；(3)可早期负重。但锁定钢板不具备普通贴附钢板对骨块的挤压把持作用，且不具备复位功能。因此在行锁定钢板固定前必须进行骨折复位，这与手术医生的手法复位技术和复位装置有一定要求[1-2]。
3.2 锁定钢板的适应证
锁定钢板固定技术目前的重要适应证包括复杂的关节周围骨折，特别是干骼端的粉碎性骨折，累及多关节面的股骨远端粉碎性骨折是该方法的最佳适应证[3]。与传统钢板相比，锁定钢板在老年骨质疏松骨折的严重粉碎骨折中表现出巨大的生物力学优势。
, 百拇医药
3.3 手术技巧
用锁定钢板进行骨折复位是极具挑战性的，因此锁定螺钉不能像普通螺钉一样把骨骼拉向钢板。因此骨科医生有必要在术前对骨折复位做好充分的计划。术中结合使用牵引可以矫正肢体前后位的长度和对线，在肢体下方垫上垫子可以矫正侧位的畸形，这样可以减少操作。锁定孔不允许锁定螺钉改变拧入角度，锁定螺钉和锁定孔间超过5°的成角就可使螺钉固定失败[4]。目前，仍缺乏锁定钢板的螺钉比率(实际螺钉使用数与钢板可安装最大螺钉数之间的比值)及双皮质螺钉使用的相关研究。但生物力学的数据提示螺钉比率应为0.4～0.5，且骨折部位两端各至少需要3～4枚螺钉[5]。
参考文献
[1]王秋根，高堪达，李凡，等.锁定钢板治疗股骨远端骨折的若干问题探讨(附八例病例回顾)[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(3)：203-207.
[2]陈新，闫旭，王凯，等.微创稳定系统(LISS)和解剖钢板治疗股骨远端复杂骨折的对比研究[J].中华骨科杂志，2010，13(3)：260-264.
[3]刘军海.钢板技术的革新-锁定钢板[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(6)：520-572.
[4]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：334-343.
[5] S Terry Cande，Jamesh，Beaty.坎贝尔骨科手术学[M].王岩，译.北京：人民军医出版社，2009：2500-2508.
(收稿日期：2012-07-16) (编辑：王春芸), 百拇医药(张先军)