175例胸外伤临床分析
【摘要】 目的：探讨胸部外伤的临床特点、诊断与治疗。方法：回顾性分析2010年1月-2011年12月笔者所在医院急诊及胸外科收治的175例急性胸部外伤的治疗经过。结果：本组治愈169例，死亡6例(3.4%)。结论：胸部外伤能否迅速正确给予检查、早期诊断及处理是治疗的关键。
【关键词】 胸外伤； 胸痛； 胸闷
中图分类号 R655文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)30-0123-02
胸外伤是常见的胸部疾病。近年来，胸外伤发病呈明显上升趋势。据报道其发生率为10%～15%[1]。重度胸部创伤容易出现呼吸和循环系统器官的损伤，导致功能衰竭，重度胸部创伤的患者常常合并全身多脏器的损伤，容易出现病情复杂且危急，死亡率高。为了更好的救治胸外伤患者，提升笔者所在医院的医疗水平，笔者对急诊及胸外科2010年1月-2011年12月收治的175例胸外伤患者的临床资料进行分析总结，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月-2011年12月笔者所在医院收治胸外伤患者175例，其中男145例，女30例，年龄4～77岁。创伤原因：交通事故97例，锐器伤23例，坠落伤25例，压砸伤12例，打击伤18例。急诊时临床表现：胸痛、胸闷74例，口唇发绀、面色苍白、血压下降21例，咯血37例，胸壁凹陷17例，反常呼吸13例，由于肺压缩导致的患侧呼吸音减弱45例，气管向健侧移位11例。部分患者受伤处可见变形、压痛，并发肋骨骨折的患者胸廓挤压试验阳性。X线及CT检查部分患者可见血气胸或肺损伤。患者中有7例发生颅底骨折，5例脑挫裂伤，1例脾破裂，30例合并其他部位骨折。
1.2 方法
根据病史、查体及仪器检查(胸部X线、CT)可对大多数患者做出明确诊断，部分患者进行诊断性胸腔穿刺做出明确诊断。所有胸外伤的患者入院后立即给予开放静脉通路，并保持呼吸道通畅，同时给予吸氧维持生命体征，伴有休克的患者给予快速静脉补液。对于单纯胸壁软组织损伤，不合并有其他创伤的患者给予清创、缝合、止血、防感染等相关治疗。对于单根肋骨骨折患者帮助其改善休息，给予止痛、胸带固定等治疗。多根多处肋骨骨折的患者行胸壁加压包扎固定。129例出现气胸、血胸或者血气胸患者中，有97例行闭式引流，32例未行胸穿或闭式引流。21例因病情严重行急诊开胸探查，其中3例患者肺叶被部分切除，3例行膈肌破裂修补术，7例行肋间血管结扎，8例行肺破裂修补术。救治伴有严重肺挫伤者时，输液速率及总量应该正确控制，并使用相关激素，控制病情的同时预防感染。重度呼吸困难者行人工呼吸机辅助呼吸，保持呼吸通畅，以便进行下一步治疗。13例患者合并其他部位损伤，需要进行其他部位的手术，其中1例因脾破裂，切除脾脏，3例因胃肠破裂进行了胃肠修补术，7例行四肢骨折内固定术，2例行颅脑损伤手术。
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2 结果
笔者所在医院所治疗的175例胸外伤患者中死亡6例，死亡率为3.4%，其中因失血性休克死亡1例，呼吸衰竭2例，张力性气胸1例，心脏穿透伤1例，严重脑挫裂伤1例。其余169例患者均治愈。
3 讨论
胸外伤一般有明确的病史，病史对诊断极其重要。胸部外伤的病因中交通事故排在第一位[2]。根据病史、体格检查及胸部X线或CT多数患者可明确诊断。胸部外伤患者部分伴有其他重要脏器损伤，如合并脑部外伤、脾脏破裂、颈椎骨折等，病情往往比较危急，在诊断过程中不可遗漏，要全面掌握病情，抓住主要矛盾以挽救患者生命。张晓明等[3]认为，如果出现以下情况之一者即视为严重胸外伤：(1)多根多处肋骨骨折或胸壁软化导致连枷胸出现；(2)中等量以上血气胸的出现；(3)张力性气胸；(4)开放性血气胸；(5)严重肺挫伤，创伤性湿肺；(6)气管支气管裂伤；(7)心脏大血管伤。以上情况均可以引起严重的后果，直接威胁到患者的生命，应该高度重视。严重胸外伤出现时要求医务工作者高度警惕，必要时开胸手术治疗。
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肋骨骨折是胸部外伤中最为常见的一种情况。对于单纯肋骨骨折且不存在反常呼吸的胸部外伤，患者主要临床表现为胸痛，治疗上无特殊性，主要是对症治疗，如：给予止痛治疗。多根多处肋骨骨折的患者病情比较严重，会伴有胸壁软化而产生反常呼吸和纵隔摆动，这种情况的出现容易导致呼吸循环障碍。轻者给予胸部加压包扎以消除反常呼吸。重者可使用巾钳重力牵引固定或手术内固定的方法，多能取得良好效果。
血气胸是胸外伤的常见并发症，对于血气胸患者多行胸腔闭式引流以排气、排血，并观察漏气及出血情况。大部分的胸外伤患者可以通过非手术治疗或胸腔闭式引流手术治愈，约占所有胸部外伤总数的80%～90%，需要剖胸手术者并不多，一般在15%左右[4]。胸腔闭式引流出现出血量大并伴有活动性出血情况的患者应该积极进行有效的治疗，特别是注意有明显休克表现的患者，应即刻行手术探查，查明出血部分，分析出血情况，术中根据损伤情况对破裂的血管缝扎，有心脏大血管出血时应进行血管修补等手术治疗。对于血胸患者放宽手术指征可大大减少凝固性血胸、肺不张及脓胸等并发症的发生。
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ARDS是严重肺损伤死亡的主要原因，应该对肺挫伤的患者严密观察，高度警惕。此种情况在肺挫裂伤的发生率为12%～55%，死亡率为14%～40%[5]。其发病机制与强烈的高压波作用有关，当暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，胸内压增高压迫肺脏，产生肺间质水肿、出血及肺毛细血管损伤。因此及时、正确的诊断和处理意义重大。必要时应行气管切开，同时清除呼吸道分泌物，及时应用呼吸机，尽一切可能保持呼吸道的通畅是ARDS治疗的基础。应用PEEP模式行机械通气是主要治疗措施。肺毛细血管通透性增加、肺组织水肿多是由于肺挫伤、休克及酸中毒等导致，治疗时适当控制晶体液的供给，因为大量补充晶体液会加重肺水肿及呼吸困难。早期给予大剂量短程激素冲击治疗，重视营养、蛋白等支持治疗。
参考文献
[1] Demian R，Onan B，Oz K，et al.Comprehensive analysis of 4205 patients with chest trauma：a 10-year experience[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，9(3)：450-453.
, http://www.100md.com
[2]李忠友，陈皓.胸外伤841例诊治体会[J].中华胸心血管外科杂志，1997，13(5)：298.
[3]张晓明，殷桂林，张殿堂，等.338例严重胸外伤的救治[J].中华创伤杂志，2001，17(4)：242-243.
[4]王彦彬，张强.胸外伤治疗进展[D].北京：北京医学会胸外科专业委员会2009年学术年会论文集，2009：227-229.
[5]樊友强.552例胸外伤临床治疗体会[J].医学理论与实践，2012，25(3)：299-300.
(收稿日期：2012-08-04) (编辑：何玉勤), http://www.100md.com(陈鸣宇 李晓林)
【关键词】 胸外伤； 胸痛； 胸闷
中图分类号 R655文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)30-0123-02
胸外伤是常见的胸部疾病。近年来，胸外伤发病呈明显上升趋势。据报道其发生率为10%～15%[1]。重度胸部创伤容易出现呼吸和循环系统器官的损伤，导致功能衰竭，重度胸部创伤的患者常常合并全身多脏器的损伤，容易出现病情复杂且危急，死亡率高。为了更好的救治胸外伤患者，提升笔者所在医院的医疗水平，笔者对急诊及胸外科2010年1月-2011年12月收治的175例胸外伤患者的临床资料进行分析总结，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月-2011年12月笔者所在医院收治胸外伤患者175例，其中男145例，女30例，年龄4～77岁。创伤原因：交通事故97例，锐器伤23例，坠落伤25例，压砸伤12例，打击伤18例。急诊时临床表现：胸痛、胸闷74例，口唇发绀、面色苍白、血压下降21例，咯血37例，胸壁凹陷17例，反常呼吸13例，由于肺压缩导致的患侧呼吸音减弱45例，气管向健侧移位11例。部分患者受伤处可见变形、压痛，并发肋骨骨折的患者胸廓挤压试验阳性。X线及CT检查部分患者可见血气胸或肺损伤。患者中有7例发生颅底骨折，5例脑挫裂伤，1例脾破裂，30例合并其他部位骨折。
1.2 方法
根据病史、查体及仪器检查(胸部X线、CT)可对大多数患者做出明确诊断，部分患者进行诊断性胸腔穿刺做出明确诊断。所有胸外伤的患者入院后立即给予开放静脉通路，并保持呼吸道通畅，同时给予吸氧维持生命体征，伴有休克的患者给予快速静脉补液。对于单纯胸壁软组织损伤，不合并有其他创伤的患者给予清创、缝合、止血、防感染等相关治疗。对于单根肋骨骨折患者帮助其改善休息，给予止痛、胸带固定等治疗。多根多处肋骨骨折的患者行胸壁加压包扎固定。129例出现气胸、血胸或者血气胸患者中，有97例行闭式引流，32例未行胸穿或闭式引流。21例因病情严重行急诊开胸探查，其中3例患者肺叶被部分切除，3例行膈肌破裂修补术，7例行肋间血管结扎，8例行肺破裂修补术。救治伴有严重肺挫伤者时，输液速率及总量应该正确控制，并使用相关激素，控制病情的同时预防感染。重度呼吸困难者行人工呼吸机辅助呼吸，保持呼吸通畅，以便进行下一步治疗。13例患者合并其他部位损伤，需要进行其他部位的手术，其中1例因脾破裂，切除脾脏，3例因胃肠破裂进行了胃肠修补术，7例行四肢骨折内固定术，2例行颅脑损伤手术。
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2 结果
笔者所在医院所治疗的175例胸外伤患者中死亡6例，死亡率为3.4%，其中因失血性休克死亡1例，呼吸衰竭2例，张力性气胸1例，心脏穿透伤1例，严重脑挫裂伤1例。其余169例患者均治愈。
3 讨论
胸外伤一般有明确的病史，病史对诊断极其重要。胸部外伤的病因中交通事故排在第一位[2]。根据病史、体格检查及胸部X线或CT多数患者可明确诊断。胸部外伤患者部分伴有其他重要脏器损伤，如合并脑部外伤、脾脏破裂、颈椎骨折等，病情往往比较危急，在诊断过程中不可遗漏，要全面掌握病情，抓住主要矛盾以挽救患者生命。张晓明等[3]认为，如果出现以下情况之一者即视为严重胸外伤：(1)多根多处肋骨骨折或胸壁软化导致连枷胸出现；(2)中等量以上血气胸的出现；(3)张力性气胸；(4)开放性血气胸；(5)严重肺挫伤，创伤性湿肺；(6)气管支气管裂伤；(7)心脏大血管伤。以上情况均可以引起严重的后果，直接威胁到患者的生命，应该高度重视。严重胸外伤出现时要求医务工作者高度警惕，必要时开胸手术治疗。
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肋骨骨折是胸部外伤中最为常见的一种情况。对于单纯肋骨骨折且不存在反常呼吸的胸部外伤，患者主要临床表现为胸痛，治疗上无特殊性，主要是对症治疗，如：给予止痛治疗。多根多处肋骨骨折的患者病情比较严重，会伴有胸壁软化而产生反常呼吸和纵隔摆动，这种情况的出现容易导致呼吸循环障碍。轻者给予胸部加压包扎以消除反常呼吸。重者可使用巾钳重力牵引固定或手术内固定的方法，多能取得良好效果。
血气胸是胸外伤的常见并发症，对于血气胸患者多行胸腔闭式引流以排气、排血，并观察漏气及出血情况。大部分的胸外伤患者可以通过非手术治疗或胸腔闭式引流手术治愈，约占所有胸部外伤总数的80%～90%，需要剖胸手术者并不多，一般在15%左右[4]。胸腔闭式引流出现出血量大并伴有活动性出血情况的患者应该积极进行有效的治疗，特别是注意有明显休克表现的患者，应即刻行手术探查，查明出血部分，分析出血情况，术中根据损伤情况对破裂的血管缝扎，有心脏大血管出血时应进行血管修补等手术治疗。对于血胸患者放宽手术指征可大大减少凝固性血胸、肺不张及脓胸等并发症的发生。
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ARDS是严重肺损伤死亡的主要原因，应该对肺挫伤的患者严密观察，高度警惕。此种情况在肺挫裂伤的发生率为12%～55%，死亡率为14%～40%[5]。其发病机制与强烈的高压波作用有关，当暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，胸内压增高压迫肺脏，产生肺间质水肿、出血及肺毛细血管损伤。因此及时、正确的诊断和处理意义重大。必要时应行气管切开，同时清除呼吸道分泌物，及时应用呼吸机，尽一切可能保持呼吸道的通畅是ARDS治疗的基础。应用PEEP模式行机械通气是主要治疗措施。肺毛细血管通透性增加、肺组织水肿多是由于肺挫伤、休克及酸中毒等导致，治疗时适当控制晶体液的供给，因为大量补充晶体液会加重肺水肿及呼吸困难。早期给予大剂量短程激素冲击治疗，重视营养、蛋白等支持治疗。
参考文献
[1] Demian R，Onan B，Oz K，et al.Comprehensive analysis of 4205 patients with chest trauma：a 10-year experience[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，9(3)：450-453.
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[2]李忠友，陈皓.胸外伤841例诊治体会[J].中华胸心血管外科杂志，1997，13(5)：298.
[3]张晓明，殷桂林，张殿堂，等.338例严重胸外伤的救治[J].中华创伤杂志，2001，17(4)：242-243.
[4]王彦彬，张强.胸外伤治疗进展[D].北京：北京医学会胸外科专业委员会2009年学术年会论文集，2009：227-229.
[5]樊友强.552例胸外伤临床治疗体会[J].医学理论与实践，2012，25(3)：299-300.
(收稿日期：2012-08-04) (编辑：何玉勤), http://www.100md.com(陈鸣宇 李晓林)