腹腔镜阑尾切除术128例临床分析
【摘要】 目的：总结分析腹腔镜阑尾切除术的临床意义及临床经验。方法：回顾性分析128例腹腔镜阑尾切除术患者的临床资料。结果：123例患者顺利完成了腹腔镜阑尾切除手术，手术时间20～80 min，平均50 min；5例因阑尾坏疽穿孔中转开腹。结论：腹腔镜阑尾切除术是治疗阑尾炎的良好术式，具有创伤小、恢复快、术后并发症少以及美容等诸多优点，可作为治疗阑尾炎的首选。
【关键词】 腹腔镜； 阑尾炎
中图分类号 R656.8 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)33-0117-02
笔者所在医院2006年1月-2012年1月行腹腔镜阑尾切除术(LA)128例，取得了满意的效果，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
选择笔者所在医院行腹腔镜阑尾切除术的患者128例，其中52例，女76例，年龄12～78岁。手术之后经病理诊断确诊急性单纯性阑尾炎30例，急性化脓性阑尾炎52例，急性坏疽性阑尾炎26例，慢性阑尾炎20例。
1.2 方法
患者取平卧位，麻醉方式采取不间断硬脊膜外阻滞，手术前排净膀胱里的尿液，留置尿管，在脐上缘切一长1 cm的切口，造CO2人工气腹，气腹的压力8～15 mm Hg。进镜后改头低30°，右侧抬高15°。脐部为A点，置入腹腔镜，B点为麦氏点下方约2.5 cm处，沿阑尾切口方向向上切一1.0 cm的斜切口为主操作孔，患者需要中转开腹，还可把此切口延长；两侧髂嵴连线下方左下腹为C点，作为辅助操作孔，也可选耻骨上方作为C点。操作时从B点把阑尾提起，在C点分离系膜，先用钛夹或丝线结扎阑尾系膜并切断，也可用超声刀将其切断。结扎时要注意在其根部近端要进行两道结扎，而远端只需1道结扎，还能用钛夹进行夹闭切断，电凝处理残端，不用再做荷包埋；切下后从B点将阑尾提出。
, 百拇医药
2 结果
123例患者顺利完成了腹腔镜阑尾切除手术，手术时间20～80 min，平均50 min。5例患者中转开腹，原因：阑尾残端朽烂无法镜下修补者2例，合并阑尾周围脓肿，粘连包裹紧密，且肠管水肿明显者3例。本组患者平均住院时间4.5 d，均治愈后出院，术后无皮下气肿、切口感染、出血、肠瘘等合并症发生。
3 讨论
急性阑尾炎是外科急症手术中常见的疾病，以往一般采取开腹切除阑尾的方式来治疗，且长期以来一直为认为是切除阑尾的标准术式，但其实际上给患者带来了较大的创伤，且术后恢复比较慢，往往合并多种并发症。随着微创外科在临床上的应用，且患者对减轻痛苦和术后快速恢复的要求越来越高，腹腔镜阑尾切除术(LA)己被越来越多的医生和患者认可并开始实施。在有关该技术的国际会议上也正式确定了LA是急、慢性阑尾炎手术的首选术式[1]。
, 百拇医药 LA突出的优点是微创治疗，同时该术式还能对其他疾病起到诊断并能同步治疗的作用，进行腹腔探查，能防止开腹手术前的漏诊、误诊，避免给患者带来不必要的创伤。过去的麦氏切口进行手术，腹腔操作视野十分有限，诊断错误后还要把切口扩大，有时还要重新切口，给患者带来了较大损伤。而有了腹腔镜探查，则不会造成上述的情况，同时腔镜探查操作切口也较小，对身体基本上没有太大损害。笔者认为，除有气腹禁忌证者，所有的阑尾炎患者均可采用LA。
笔者对128例阑尾炎患者实行了腹腔镜阑尾切除术，认识到腹腔镜阑尾切除术，也会出现并发症，同时还要注意特殊病情，笔者总结如下：(1)腹腔镜阑尾切除术最严重的合并症是阑尾残端漏，这主要是因为术后阑尾组织腐烂，或阑尾根部坏疽穿孔所引起，因此，要注意这种情况的发生，及时采取一些防治措施。(2)严重阑尾炎。这种阑尾炎发病一般超过48 h，肠管明显水肿，且右下腹肠管、腹膜粘连、包裹严重，笔者认为这种情况下，不能强行分离肠管，以避免对患者造成较大的损伤。对待炎性粘连，笔者主张多用分离钳和吸引器钝性分离，不能用电钩进行分离，粘连严重，不能强行分离，可考虑中转开腹手术；对待盲后位阑尾炎且粘连严重者，阑尾远端不易提起者，可考虑逆行切除阑尾。(3)阑尾形态异常。有的阑尾残端较细，可用钛夹处理，而对阑尾根部较粗的患者，笔者认为采用丝线结扎效果更好。(4)一般情况下，阑尾残端经电凝后即收缩，也已消毒，黏膜也被破坏，不需要荷包缝埋，而有阑尾根部水肿严重甚至坏死者，施行荷包缝埋是必需的。(5)妥善处理阑尾系膜及动脉。妥善处理阑尾系膜及动脉是LA的关键，目前的处理方法较多[2]，各有优缺点，笔者主张采用直接结扎法、钛夹夹闭法及超声刀法。直接结扎法和传统的开腹手术阑尾系膜处理方法相似，阑尾血管处理在理论上确切可靠，而在实际操作时也会受到术者腹腔镜操作技术的影响，术者必须熟练掌握操作技术，由于在腹腔镜下结扎法需要的时间较长，这也要求术者必须熟练掌握镜下打结操作的技术。钛夹夹闭法较之结扎法所需要的时间短，且有较好的止血效果[3]，也有报道称，钛夹操作能引起并发症，钛夹留置体内也会有不良反应[4]。如果钛夹操作距离肠壁太近还有导致消化道穿孔的风险[5]。超声刀处理阑尾系膜快捷方便、焦痴少、烟雾少、止血效果确切，它是通过超声波振荡凝固组织止血的，在临床上也有了广泛的应用，且使得腹腔镜外科迅速发展，笔者认为，它可以作为处理阑尾系膜的首选。
, 百拇医药
总之，腹腔镜阑尾切除术(LA)具有创伤小、恢复快、术后并发症少以及美容等诸多优点，在没有禁忌证的情况下可作为治疗急、慢性阑尾炎的首选，是今后的发展趋势。
参考文献
[1]甘毅，陈道瑾，昊君辉，等.阑尾切除常规手术与腹腔镜手术的临床比较(附445例报告)[J].中国医师杂志，2004，6(10)：1407-1408.
[2]于建军，张勇科，李春雨.腹腔镜阑尾切除术操作技巧探讨[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(3)：264-265.
[3]陈道瑾，甘毅，吴君辉，等.腹腔镜下钛夹法治疗阑尾炎(附213例病例报告)[J].中国内镜杂志，2004，10(9)：62.
[4]包炎毅，阎波，朱雯怡，等.腹腔镜阑尾切除术阑尾系膜不同处理方法的比较[J].腹腔镜外科杂志，2008，13(1)：57-58.
[5]吴国忠，杨敖霖.腹腔镜胆囊切除术后钛夹致十二指肠穿孔1例[J].中华普通外科杂志，2004，19(4)：213.
(收稿日期：2012-09-16) (编辑：何玉勤), 百拇医药(席建平)
【关键词】 腹腔镜； 阑尾炎
中图分类号 R656.8 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)33-0117-02
笔者所在医院2006年1月-2012年1月行腹腔镜阑尾切除术(LA)128例，取得了满意的效果，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
选择笔者所在医院行腹腔镜阑尾切除术的患者128例，其中52例，女76例，年龄12～78岁。手术之后经病理诊断确诊急性单纯性阑尾炎30例，急性化脓性阑尾炎52例，急性坏疽性阑尾炎26例，慢性阑尾炎20例。
1.2 方法
患者取平卧位，麻醉方式采取不间断硬脊膜外阻滞，手术前排净膀胱里的尿液，留置尿管，在脐上缘切一长1 cm的切口，造CO2人工气腹，气腹的压力8～15 mm Hg。进镜后改头低30°，右侧抬高15°。脐部为A点，置入腹腔镜，B点为麦氏点下方约2.5 cm处，沿阑尾切口方向向上切一1.0 cm的斜切口为主操作孔，患者需要中转开腹，还可把此切口延长；两侧髂嵴连线下方左下腹为C点，作为辅助操作孔，也可选耻骨上方作为C点。操作时从B点把阑尾提起，在C点分离系膜，先用钛夹或丝线结扎阑尾系膜并切断，也可用超声刀将其切断。结扎时要注意在其根部近端要进行两道结扎，而远端只需1道结扎，还能用钛夹进行夹闭切断，电凝处理残端，不用再做荷包埋；切下后从B点将阑尾提出。
, 百拇医药
2 结果
123例患者顺利完成了腹腔镜阑尾切除手术，手术时间20～80 min，平均50 min。5例患者中转开腹，原因：阑尾残端朽烂无法镜下修补者2例，合并阑尾周围脓肿，粘连包裹紧密，且肠管水肿明显者3例。本组患者平均住院时间4.5 d，均治愈后出院，术后无皮下气肿、切口感染、出血、肠瘘等合并症发生。
3 讨论
急性阑尾炎是外科急症手术中常见的疾病，以往一般采取开腹切除阑尾的方式来治疗，且长期以来一直为认为是切除阑尾的标准术式，但其实际上给患者带来了较大的创伤，且术后恢复比较慢，往往合并多种并发症。随着微创外科在临床上的应用，且患者对减轻痛苦和术后快速恢复的要求越来越高，腹腔镜阑尾切除术(LA)己被越来越多的医生和患者认可并开始实施。在有关该技术的国际会议上也正式确定了LA是急、慢性阑尾炎手术的首选术式[1]。
, 百拇医药 LA突出的优点是微创治疗，同时该术式还能对其他疾病起到诊断并能同步治疗的作用，进行腹腔探查，能防止开腹手术前的漏诊、误诊，避免给患者带来不必要的创伤。过去的麦氏切口进行手术，腹腔操作视野十分有限，诊断错误后还要把切口扩大，有时还要重新切口，给患者带来了较大损伤。而有了腹腔镜探查，则不会造成上述的情况，同时腔镜探查操作切口也较小，对身体基本上没有太大损害。笔者认为，除有气腹禁忌证者，所有的阑尾炎患者均可采用LA。
笔者对128例阑尾炎患者实行了腹腔镜阑尾切除术，认识到腹腔镜阑尾切除术，也会出现并发症，同时还要注意特殊病情，笔者总结如下：(1)腹腔镜阑尾切除术最严重的合并症是阑尾残端漏，这主要是因为术后阑尾组织腐烂，或阑尾根部坏疽穿孔所引起，因此，要注意这种情况的发生，及时采取一些防治措施。(2)严重阑尾炎。这种阑尾炎发病一般超过48 h，肠管明显水肿，且右下腹肠管、腹膜粘连、包裹严重，笔者认为这种情况下，不能强行分离肠管，以避免对患者造成较大的损伤。对待炎性粘连，笔者主张多用分离钳和吸引器钝性分离，不能用电钩进行分离，粘连严重，不能强行分离，可考虑中转开腹手术；对待盲后位阑尾炎且粘连严重者，阑尾远端不易提起者，可考虑逆行切除阑尾。(3)阑尾形态异常。有的阑尾残端较细，可用钛夹处理，而对阑尾根部较粗的患者，笔者认为采用丝线结扎效果更好。(4)一般情况下，阑尾残端经电凝后即收缩，也已消毒，黏膜也被破坏，不需要荷包缝埋，而有阑尾根部水肿严重甚至坏死者，施行荷包缝埋是必需的。(5)妥善处理阑尾系膜及动脉。妥善处理阑尾系膜及动脉是LA的关键，目前的处理方法较多[2]，各有优缺点，笔者主张采用直接结扎法、钛夹夹闭法及超声刀法。直接结扎法和传统的开腹手术阑尾系膜处理方法相似，阑尾血管处理在理论上确切可靠，而在实际操作时也会受到术者腹腔镜操作技术的影响，术者必须熟练掌握操作技术，由于在腹腔镜下结扎法需要的时间较长，这也要求术者必须熟练掌握镜下打结操作的技术。钛夹夹闭法较之结扎法所需要的时间短，且有较好的止血效果[3]，也有报道称，钛夹操作能引起并发症，钛夹留置体内也会有不良反应[4]。如果钛夹操作距离肠壁太近还有导致消化道穿孔的风险[5]。超声刀处理阑尾系膜快捷方便、焦痴少、烟雾少、止血效果确切，它是通过超声波振荡凝固组织止血的，在临床上也有了广泛的应用，且使得腹腔镜外科迅速发展，笔者认为，它可以作为处理阑尾系膜的首选。
, 百拇医药
总之，腹腔镜阑尾切除术(LA)具有创伤小、恢复快、术后并发症少以及美容等诸多优点，在没有禁忌证的情况下可作为治疗急、慢性阑尾炎的首选，是今后的发展趋势。
参考文献
[1]甘毅，陈道瑾，昊君辉，等.阑尾切除常规手术与腹腔镜手术的临床比较(附445例报告)[J].中国医师杂志，2004，6(10)：1407-1408.
[2]于建军，张勇科，李春雨.腹腔镜阑尾切除术操作技巧探讨[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(3)：264-265.
[3]陈道瑾，甘毅，吴君辉，等.腹腔镜下钛夹法治疗阑尾炎(附213例病例报告)[J].中国内镜杂志，2004，10(9)：62.
[4]包炎毅，阎波，朱雯怡，等.腹腔镜阑尾切除术阑尾系膜不同处理方法的比较[J].腹腔镜外科杂志，2008，13(1)：57-58.
[5]吴国忠，杨敖霖.腹腔镜胆囊切除术后钛夹致十二指肠穿孔1例[J].中华普通外科杂志，2004，19(4)：213.
(收稿日期：2012-09-16) (编辑：何玉勤), 百拇医药(席建平)