如何使低年资医师顺利完成经皮肾镜手术
【摘要】 目的：探讨如何更容易、更安全操作经皮肾镜碎石术，使得低年资医师可独立完成该手术。方法：采用B超定位穿刺，在X线透视下使用一次性高压肾球囊扩张管扩张及瑞士EMS第三代超声/弹道碎石清石系统(lithoclastmaster)，对7例单侧泌尿系上尿路结石患者行经皮肾镜碎石术。结果：本组患者手术过程均顺利，无一例需输血，无一例发生感染性休克，结石清除率达100%。结论：使用一次性球囊扩张管扩张及第三代超声/弹道碎石清石系统碎石，可以使经皮肾镜碎石术更安全、更容易，使得低年资泌尿外科医师学习曲线变短，可独立完成该术式，值得推荐。
【关键词】 泌尿系结石； 经皮肾镜； 球囊扩张
中图分类号 R692.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)34-0145-02
经皮肾镜取石技术在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的作用，该项技术具有创伤小、恢复快、适应证广等优点，然而因其有一定的侵入性和高风险，如出现大出血、败血症等严重的并发症，出于安全考虑，该手术主要由高年资泌尿外科医师完成，而助手的作用多只是从事简单的固定作用，使训练机会减少，学习曲线延长。这里介绍一种安全有效的经皮肾镜方法，使得低年资泌尿外科医师亦可独立完成经皮肾镜碎石取石手术。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组7例患者，年龄21～50，平均(32.00±10.24)岁，均为单侧结石合并中度以上肾积水，其中肾盂结石3例，输尿管结石2例，结石长径以B超测量为1.5～3.0 cm，平均(2.2±0.4)cm，无明显手术禁忌证，在2011年5月-2012年6月均由接受泌尿外科专科培训满2年的低年资医师独立主刀完成。
1.2 方法
术前行CTU、KUB、尿培养检查。术中采用全身麻醉，患者取截石位，常规消毒铺巾后行患侧输尿管导管置入术，输尿管导管与导尿管固定妥。改睡俯卧位，患侧垫高15°再次消毒铺巾，采用B超检查，明确肾脏位置及其与周围脏器关系、肾盂结石的大小、位置及数目、肾脏积水的程度，于肋缘下，腋后线与肩胛线间选择合适的穿刺通道。18G套管针穿刺进入选定肾盏，拔除针芯，见尿后注入少量造影剂显示整个肾盂、肾盏，置入第一根安全导丝，沿穿刺针切皮，退出穿刺针，在X线引导下沿导丝置入巴德公司一次性肾球囊扩张管，该导管球囊末端不透X线，故可精确定位球囊位置，向球囊注入造影剂，压力达到25～30个大气压，顺球囊推入配套Fr24扩张鞘，抽出球囊导管，置入Fr18经皮肾镜，整个过程中始终保持安全导丝位置固定，同时在输尿管导管末端置入第二根安全导丝，在经皮肾镜直视下用异物钳将第二根安全导丝钳出至鞘外，找到结石，采用瑞士EMS第三代超声/弹道碎石清石系统，边碎边吸，碎石完成后经X线摄片证实无结石残留后，拔除第一根导丝及输尿管导管，沿第二根导丝顺行置入双J管，退镜，置入Fr22气囊导尿管为肾盂造瘘管，注入约5 ml气囊，结束手术。
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2 结果
所有患者手术过程均顺利，术中扩张均顺利，无一例有肾脏损伤，术中无明显出血，全部结石的碎石一次完成，碎石时间40～108 min，平均92 min，术中、术后无一例需输血。患者术后第一天体温均在38 ℃以下，平均体温37.3 ℃，无一例出现明显腰酸、腹胀等尿外渗表现，术后平均3 d出院。术后7 d拔除肾造瘘管，4～6周拔除双J管。所有患者均定期随访，术后每三月复查泌尿系B超和腹部平片，一年后改每半年复查泌尿系B超。本组术后结石清除率达100%。
3 讨论
经皮肾镜碎石术是泌尿系结石治疗方面的革命性进展，它的出现大大改变了上尿路结石的治疗现状，然而经皮肾镜至今仍被很多泌尿外科医生认为是一个高风险、高难度的手术，术中术后并发症多且严重，主要有扩张过程中出现肾盏、肾盂穿孔、肾实质及血管损伤导致大出血，术后出现严重感染，结石残留率高等问题。笔者在临床实践中体会到采用B超引导下球囊扩张建立通道，将安全导丝放置到位，使用瑞士EMS第三代超声/弹道碎石清石系统(lithoclastmaster)碎石，可以很大程度上降低手术难度，提高手术安全性。
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经皮肾镜碎石取石术一直沿用筋膜扩张器建立通道，笔者采用球囊扩张可以更准确、更安全的建立通道，在X线透视监视下采用一次性Fr24肾高压球囊扩张管，整个扩张过程在透视下进行，扩张管球囊前方有一金属标志物，可以到达非常精确的位置，球囊外带Fr24外鞘，扩张一次完成，对没有肾积水的结石尤其适合，一次性球囊扩张管的应用使整个扩张过程变得非常精确、安全。相比筋膜扩张器，球囊扩张具有以下优点：(1)球囊扩张时采用一次性高压急性直接扩张，为侧方压力，通道周围血管是被球囊推开并暂时压迫，减少了血管破损出血的可能性。动物实验也证实，筋膜扩张器扩张后约4～6周，穿刺通道周围组织出现血液循环障碍甚至坏死，形成瘢痕；而球囊扩张的组织病理改变则较轻[1]。(2)球囊扩张定位精准，无须多次逐级扩张，避免了因某次扩张失误致使通道迷失的风险，也不会因扩张时阻力过大，使肾脏移位或扩张深度变化，最后导致扩张失败。(3)球囊扩张操作简单，有效缩短手术时间。(4)出血少，术野清晰，有利于提高净石率。张勇[2]报道使用球囊扩张，手术时间、净石率都优于筋膜扩张器。
, 百拇医药 笔者采用瑞士EMS第三代超声/弹道碎石清石系统(lithoclastmaster)，第三代超声/弹道碎石清石系统将超声碎石、气压弹道碎石与负压吸附系统合三位一体。相比其他碎石器械，EMS-3有众多优点：(1)整个碎石过程中因为有负压，肾盂内始终保持低压，有利于避免碎石过程中毒素及致热原的吸收，降低了发热、脓毒血症的发生率，减少了液体外渗及其导致的肾周感染等并发症的发生率，提高了感染性结石及结石合并感染治疗的安全性。(2)对于隐藏于肾盏内的小结石，可以通过超声吸附功能吸出肾盏，提高了清石效率。(3)能有效吸附血块，使视野清晰，避免盲目操作所造成的副损伤。(4)无热辐射效应产生，对软组织及内窥镜无损害，即使术中因误操作使操作杆直接接触集尿系统黏膜，也不会形成出血、穿孔等损害。(5)主动清除碎石，无需高压水流冲洗碎石及钳取碎石的技术，缩短手术时间，提高净石率，并减少石街形成的发生率。
采用经皮肾镜下EMS碎石，手术时间相应缩短，清石率得以提高，出血、感染及冲洗液外渗等并发症也相应的减少。在临床实践中，笔者还体会到对于硬度较高的结石，可以首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成较大的碎块，再联合使用弹道与超声两个系统，将结石粉碎清除；而对于硬度较低的结石，可直接使用超声联合碎石系统将结石粉碎并清除，采用这种办法可缩短手术时间。
, 百拇医药
术中安全导丝的到位对扩张和碎石都十分重要。扩张时如果导丝脱出将直接导致扩张失败；碎石时如果没有导丝引导，一旦发生外鞘脱出将很难再找到通道。导丝的理想位置是要放入输尿管直至膀胱，大部分情况下，只要穿刺点合适，导丝都能直入输尿管，某些情况下比如输尿管上段结石，梗阻完全，导丝不能顺行置入输尿管，可尝试从输尿管导管逆行插入导丝，再在经皮肾镜直视下用异物钳引出。
参考文献
[1]Alkandari A M，Jabbour M，Anderson A，et al.Comparative study of degree of renal trauma between Amplatz sequential fascial dilation and balloon dilation during percutaneous renal surgery in an animal model[J].Urology，2007，69(1)：586-589.
[2]张勇.球囊在经皮肾镜经上肾盏建立通道中的应用研究[J].临床泌尿外科杂志，2008，23(3)，203-205.
(收稿日期：2012-08-02) (编辑：王曼), 百拇医药(徐杰)
【关键词】 泌尿系结石； 经皮肾镜； 球囊扩张
中图分类号 R692.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)34-0145-02
经皮肾镜取石技术在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的作用，该项技术具有创伤小、恢复快、适应证广等优点，然而因其有一定的侵入性和高风险，如出现大出血、败血症等严重的并发症，出于安全考虑，该手术主要由高年资泌尿外科医师完成，而助手的作用多只是从事简单的固定作用，使训练机会减少，学习曲线延长。这里介绍一种安全有效的经皮肾镜方法，使得低年资泌尿外科医师亦可独立完成经皮肾镜碎石取石手术。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组7例患者，年龄21～50，平均(32.00±10.24)岁，均为单侧结石合并中度以上肾积水，其中肾盂结石3例，输尿管结石2例，结石长径以B超测量为1.5～3.0 cm，平均(2.2±0.4)cm，无明显手术禁忌证，在2011年5月-2012年6月均由接受泌尿外科专科培训满2年的低年资医师独立主刀完成。
1.2 方法
术前行CTU、KUB、尿培养检查。术中采用全身麻醉，患者取截石位，常规消毒铺巾后行患侧输尿管导管置入术，输尿管导管与导尿管固定妥。改睡俯卧位，患侧垫高15°再次消毒铺巾，采用B超检查，明确肾脏位置及其与周围脏器关系、肾盂结石的大小、位置及数目、肾脏积水的程度，于肋缘下，腋后线与肩胛线间选择合适的穿刺通道。18G套管针穿刺进入选定肾盏，拔除针芯，见尿后注入少量造影剂显示整个肾盂、肾盏，置入第一根安全导丝，沿穿刺针切皮，退出穿刺针，在X线引导下沿导丝置入巴德公司一次性肾球囊扩张管，该导管球囊末端不透X线，故可精确定位球囊位置，向球囊注入造影剂，压力达到25～30个大气压，顺球囊推入配套Fr24扩张鞘，抽出球囊导管，置入Fr18经皮肾镜，整个过程中始终保持安全导丝位置固定，同时在输尿管导管末端置入第二根安全导丝，在经皮肾镜直视下用异物钳将第二根安全导丝钳出至鞘外，找到结石，采用瑞士EMS第三代超声/弹道碎石清石系统，边碎边吸，碎石完成后经X线摄片证实无结石残留后，拔除第一根导丝及输尿管导管，沿第二根导丝顺行置入双J管，退镜，置入Fr22气囊导尿管为肾盂造瘘管，注入约5 ml气囊，结束手术。
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2 结果
所有患者手术过程均顺利，术中扩张均顺利，无一例有肾脏损伤，术中无明显出血，全部结石的碎石一次完成，碎石时间40～108 min，平均92 min，术中、术后无一例需输血。患者术后第一天体温均在38 ℃以下，平均体温37.3 ℃，无一例出现明显腰酸、腹胀等尿外渗表现，术后平均3 d出院。术后7 d拔除肾造瘘管，4～6周拔除双J管。所有患者均定期随访，术后每三月复查泌尿系B超和腹部平片，一年后改每半年复查泌尿系B超。本组术后结石清除率达100%。
3 讨论
经皮肾镜碎石术是泌尿系结石治疗方面的革命性进展，它的出现大大改变了上尿路结石的治疗现状，然而经皮肾镜至今仍被很多泌尿外科医生认为是一个高风险、高难度的手术，术中术后并发症多且严重，主要有扩张过程中出现肾盏、肾盂穿孔、肾实质及血管损伤导致大出血，术后出现严重感染，结石残留率高等问题。笔者在临床实践中体会到采用B超引导下球囊扩张建立通道，将安全导丝放置到位，使用瑞士EMS第三代超声/弹道碎石清石系统(lithoclastmaster)碎石，可以很大程度上降低手术难度，提高手术安全性。
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经皮肾镜碎石取石术一直沿用筋膜扩张器建立通道，笔者采用球囊扩张可以更准确、更安全的建立通道，在X线透视监视下采用一次性Fr24肾高压球囊扩张管，整个扩张过程在透视下进行，扩张管球囊前方有一金属标志物，可以到达非常精确的位置，球囊外带Fr24外鞘，扩张一次完成，对没有肾积水的结石尤其适合，一次性球囊扩张管的应用使整个扩张过程变得非常精确、安全。相比筋膜扩张器，球囊扩张具有以下优点：(1)球囊扩张时采用一次性高压急性直接扩张，为侧方压力，通道周围血管是被球囊推开并暂时压迫，减少了血管破损出血的可能性。动物实验也证实，筋膜扩张器扩张后约4～6周，穿刺通道周围组织出现血液循环障碍甚至坏死，形成瘢痕；而球囊扩张的组织病理改变则较轻[1]。(2)球囊扩张定位精准，无须多次逐级扩张，避免了因某次扩张失误致使通道迷失的风险，也不会因扩张时阻力过大，使肾脏移位或扩张深度变化，最后导致扩张失败。(3)球囊扩张操作简单，有效缩短手术时间。(4)出血少，术野清晰，有利于提高净石率。张勇[2]报道使用球囊扩张，手术时间、净石率都优于筋膜扩张器。
, 百拇医药 笔者采用瑞士EMS第三代超声/弹道碎石清石系统(lithoclastmaster)，第三代超声/弹道碎石清石系统将超声碎石、气压弹道碎石与负压吸附系统合三位一体。相比其他碎石器械，EMS-3有众多优点：(1)整个碎石过程中因为有负压，肾盂内始终保持低压，有利于避免碎石过程中毒素及致热原的吸收，降低了发热、脓毒血症的发生率，减少了液体外渗及其导致的肾周感染等并发症的发生率，提高了感染性结石及结石合并感染治疗的安全性。(2)对于隐藏于肾盏内的小结石，可以通过超声吸附功能吸出肾盏，提高了清石效率。(3)能有效吸附血块，使视野清晰，避免盲目操作所造成的副损伤。(4)无热辐射效应产生，对软组织及内窥镜无损害，即使术中因误操作使操作杆直接接触集尿系统黏膜，也不会形成出血、穿孔等损害。(5)主动清除碎石，无需高压水流冲洗碎石及钳取碎石的技术，缩短手术时间，提高净石率，并减少石街形成的发生率。
采用经皮肾镜下EMS碎石，手术时间相应缩短，清石率得以提高，出血、感染及冲洗液外渗等并发症也相应的减少。在临床实践中，笔者还体会到对于硬度较高的结石，可以首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成较大的碎块，再联合使用弹道与超声两个系统，将结石粉碎清除；而对于硬度较低的结石，可直接使用超声联合碎石系统将结石粉碎并清除，采用这种办法可缩短手术时间。
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术中安全导丝的到位对扩张和碎石都十分重要。扩张时如果导丝脱出将直接导致扩张失败；碎石时如果没有导丝引导，一旦发生外鞘脱出将很难再找到通道。导丝的理想位置是要放入输尿管直至膀胱，大部分情况下，只要穿刺点合适，导丝都能直入输尿管，某些情况下比如输尿管上段结石，梗阻完全，导丝不能顺行置入输尿管，可尝试从输尿管导管逆行插入导丝，再在经皮肾镜直视下用异物钳引出。
参考文献
[1]Alkandari A M，Jabbour M，Anderson A，et al.Comparative study of degree of renal trauma between Amplatz sequential fascial dilation and balloon dilation during percutaneous renal surgery in an animal model[J].Urology，2007，69(1)：586-589.
[2]张勇.球囊在经皮肾镜经上肾盏建立通道中的应用研究[J].临床泌尿外科杂志，2008，23(3)，203-205.
(收稿日期：2012-08-02) (编辑：王曼), 百拇医药(徐杰)