不同肝血流阻断下的肝叶切除术效果比较
【摘要】 目的：探讨采用不同肝血流阻断下的肝叶切除术的效果。方法：收集笔者所在医院收治的81例需行肝叶切除术的患者临床资料，随机分组，A组行Pringle法，B组行半肝入血血流阻断法，C组行Pringle法联合肝下下腔静脉阻断法。比较三组患者手术中的一般情况、手术前后肝功情况等综合判断不同肝血流阻断下的肝叶切除术的临床疗效。结果：三组患者术前肝功分级、手术时间、术后住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后引流量、输血例数C组同A、B组比较差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者术后3 d、7 d转氨酶比较，B、C组明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：Pringle法联合肝下下腔静脉阻断法是肝叶切除术的较好方法。
【关键词】 肝血流阻断； 肝叶切除术； Pringle法； 肝下下腔静脉阻断
中图分类号 R735.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)36-0038-02
, 百拇医药
目前肝癌最有效的手段就是肝叶切除术，由于肝脏血管分布复杂，而且拥有肝动脉和门静脉双重供血，血液供应丰富，肝叶切除时极易大量出血。大出血成为手术死亡的主要原因，而且临床实践证明，术中大量出血是术后病死率、并发症发生率增高的重要原因。因此减少术中出血成为临床医生不断实践探索的难题。回顾性分析笔者所在医院采取不同肝血流阻断下的肝叶切除术的临床资料，现将结果总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年7月-2012年5月笔者所在医院收治的需行肝叶切除术的患者81例，作为研究对象，所有患者入院后均通过询问病史、临床症状检查、实验室检查及CT、MRI或B超检查确诊为肝癌。无其他心肺异常疾病。男58例，女23例，年龄40～72岁，平均(56.0±2.4)岁。其中行Pringle法者26例(A组)，肝功Child-Pugh分级A级20例、B级6例，行半肝入血血流阻断法者29例(B组)，肝功Child-Pugh分级A级21例、B级8例，行Pringle法联合肝下下腔静脉阻断法者26例(C组)，肝功Child-Pugh分级A级19例、B级7例。三组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
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1.2 方法
A组行Pringle法，B组行半肝入血血流阻断法，C组行Pringle法联合肝下下腔静脉阻断法。Pringle法：游离肝脏及第1肝门，应用阻断带阻断第1肝门的血流，阻断15 min，恢复5 min，再阻断，以减少肝脏的缺血性；半肝入血血流阻断法：钝性分离左右肝门结构分叉处，以乳胶带阻断患侧半肝入肝血流；Pringle法联合肝下下腔静脉阻断法：即先分离肝下下腔静脉并预置阻断带，再施行Pringle法，在第1肝门血流阻断后阻断肝下下腔静脉，阻断时间同第一肝门阻断时间，再行肝叶切除。统计疗效情况并比较。
1.3 统计学处理
将所有数据进行统计学处理，采用SPSS 15.0软件进行分析，计量资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
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2.1 81例不同肝血流阻断下肝叶切除术患者临床资料
三组术前肝功分级、手术时间、术后住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后引流量、输血例数C组同A、B组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 三组患者手术前后ALT和AST变化
三组患者术前转氨酶比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d、7 d比较，B、C组肝功转氨酶明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
肝叶切除术成为肝癌治疗的首选方法，但是肝叶切除术的好坏会直接影响患者的生活质量。减少术中出血成为外科医生手术时面临的重大难题之一，目前采用肝血流阻断下的肝叶切除术成为研究的焦点[3]，本研究将三种肝血流阻断技术进行对比研究，为临床应用提供参考。
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本次结果显示，传统的Pringle法在改变手术前后肝功能转氨酶方面没有明显效果。因为Pringle法阻断第一肝门处的全部入肝血流，全部肝组织处于缺氧缺血状态，肝脏缺血再灌注损伤严重，易造成肝细胞坏死、凋亡，急性肝功能衰竭的风险性增大；而且Pringle法在肝叶切除术中控制出血量效果不明显，因为阻断第一肝门处的血流仅阻断了肝动脉和肝静脉出血，无法阻断肝静脉倒流回来的血液。半肝入血血流阻断法由于保留了对侧半肝的正常入肝血流，减少了传统Pringle法引起的急性肝脏缺血-再灌注损伤，而且不干扰血液动力学，较长时间阻断肝脏血流，术中出血少，但是由于解剖肝门行患侧血流阻断所需时间较长，手术时间延长，而且肝癌患者多合并肝硬化， 伴有不同程度的门静脉高压存在，因此在在解剖肝门时出血较多。Pringle法联合肝下下腔静脉阻断法在结合传统Pringle法优点的基础上，更加灵活且实用。与单纯的Pringle法相比，该方法阻断肝下下腔静脉，使回流到右心房内的血液受三尖瓣关闭功能的控制不能反流到肝后下腔静脉，可以把中心静脉压降到最低3 mm Hg，很大程度上减少肝断面静脉出血，对于控制术中出血效果明显。但是由于采用Pringle法阻断入肝血流，肝脏血流突然阻断会造成肠道淤血，机体有效血容量减少，对患者循环系统的稳定打击较大，需要麻醉师加强监测，通过液体的输入和血管活性药物的使用维持循环的稳定。因此术前需做好充分准备，手术过程中严格监控患者生命体征，以保证患者手术的顺利进行[4-5]。
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综上所述，肝癌患者行肝血流阻断下肝叶切除术时选择应根据患者实际情况，正确选择一种合适的肝血流阻断法，Pringle法联合肝下下腔静脉阻断法是较好的选择。
参考文献
[1]王鹏飞，李崇辉，张爱群，等.不同入肝血流阻断方式对大鼠肝切除术后肝再生的影响[J].中国医学科学院学报，2012，1(3)：14-18.
[2]伟平，李爱军，傅思源，等.第二肝门区域肿瘤切除中两种肝血流阻断方法的比较[J].中华外科杂志，2007，45(5)：591-594.
[3]姜洪池，孙备，张奇，等.肝癌切除术中肝血流阻断方法的临床研究[J].中华外科杂志，2008，46(16)：1225-1228.
[4] Biondo-Simes Mde L，Erdmann T R，Ioshii S O，et al.The influence of estrogen on liver regeneration，an experimental study in rats[J].Acta Cir Bras，2009，24(1)：3-6.
[5] Belghiti J，Guevara O A，Noun R.Liver hanging maneuver：a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization[J].Journal of the American College of Surgeons，2001，23(16)：325-328., http://www.100md.com(周力学)
【关键词】 肝血流阻断； 肝叶切除术； Pringle法； 肝下下腔静脉阻断
中图分类号 R735.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)36-0038-02
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目前肝癌最有效的手段就是肝叶切除术，由于肝脏血管分布复杂，而且拥有肝动脉和门静脉双重供血，血液供应丰富，肝叶切除时极易大量出血。大出血成为手术死亡的主要原因，而且临床实践证明，术中大量出血是术后病死率、并发症发生率增高的重要原因。因此减少术中出血成为临床医生不断实践探索的难题。回顾性分析笔者所在医院采取不同肝血流阻断下的肝叶切除术的临床资料，现将结果总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年7月-2012年5月笔者所在医院收治的需行肝叶切除术的患者81例，作为研究对象，所有患者入院后均通过询问病史、临床症状检查、实验室检查及CT、MRI或B超检查确诊为肝癌。无其他心肺异常疾病。男58例，女23例，年龄40～72岁，平均(56.0±2.4)岁。其中行Pringle法者26例(A组)，肝功Child-Pugh分级A级20例、B级6例，行半肝入血血流阻断法者29例(B组)，肝功Child-Pugh分级A级21例、B级8例，行Pringle法联合肝下下腔静脉阻断法者26例(C组)，肝功Child-Pugh分级A级19例、B级7例。三组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
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1.2 方法
A组行Pringle法，B组行半肝入血血流阻断法，C组行Pringle法联合肝下下腔静脉阻断法。Pringle法：游离肝脏及第1肝门，应用阻断带阻断第1肝门的血流，阻断15 min，恢复5 min，再阻断，以减少肝脏的缺血性；半肝入血血流阻断法：钝性分离左右肝门结构分叉处，以乳胶带阻断患侧半肝入肝血流；Pringle法联合肝下下腔静脉阻断法：即先分离肝下下腔静脉并预置阻断带，再施行Pringle法，在第1肝门血流阻断后阻断肝下下腔静脉，阻断时间同第一肝门阻断时间，再行肝叶切除。统计疗效情况并比较。
1.3 统计学处理
将所有数据进行统计学处理，采用SPSS 15.0软件进行分析，计量资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
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2.1 81例不同肝血流阻断下肝叶切除术患者临床资料
三组术前肝功分级、手术时间、术后住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后引流量、输血例数C组同A、B组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 三组患者手术前后ALT和AST变化
三组患者术前转氨酶比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d、7 d比较，B、C组肝功转氨酶明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
肝叶切除术成为肝癌治疗的首选方法，但是肝叶切除术的好坏会直接影响患者的生活质量。减少术中出血成为外科医生手术时面临的重大难题之一，目前采用肝血流阻断下的肝叶切除术成为研究的焦点[3]，本研究将三种肝血流阻断技术进行对比研究，为临床应用提供参考。
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本次结果显示，传统的Pringle法在改变手术前后肝功能转氨酶方面没有明显效果。因为Pringle法阻断第一肝门处的全部入肝血流，全部肝组织处于缺氧缺血状态，肝脏缺血再灌注损伤严重，易造成肝细胞坏死、凋亡，急性肝功能衰竭的风险性增大；而且Pringle法在肝叶切除术中控制出血量效果不明显，因为阻断第一肝门处的血流仅阻断了肝动脉和肝静脉出血，无法阻断肝静脉倒流回来的血液。半肝入血血流阻断法由于保留了对侧半肝的正常入肝血流，减少了传统Pringle法引起的急性肝脏缺血-再灌注损伤，而且不干扰血液动力学，较长时间阻断肝脏血流，术中出血少，但是由于解剖肝门行患侧血流阻断所需时间较长，手术时间延长，而且肝癌患者多合并肝硬化， 伴有不同程度的门静脉高压存在，因此在在解剖肝门时出血较多。Pringle法联合肝下下腔静脉阻断法在结合传统Pringle法优点的基础上，更加灵活且实用。与单纯的Pringle法相比，该方法阻断肝下下腔静脉，使回流到右心房内的血液受三尖瓣关闭功能的控制不能反流到肝后下腔静脉，可以把中心静脉压降到最低3 mm Hg，很大程度上减少肝断面静脉出血，对于控制术中出血效果明显。但是由于采用Pringle法阻断入肝血流，肝脏血流突然阻断会造成肠道淤血，机体有效血容量减少，对患者循环系统的稳定打击较大，需要麻醉师加强监测，通过液体的输入和血管活性药物的使用维持循环的稳定。因此术前需做好充分准备，手术过程中严格监控患者生命体征，以保证患者手术的顺利进行[4-5]。
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综上所述，肝癌患者行肝血流阻断下肝叶切除术时选择应根据患者实际情况，正确选择一种合适的肝血流阻断法，Pringle法联合肝下下腔静脉阻断法是较好的选择。
参考文献
[1]王鹏飞，李崇辉，张爱群，等.不同入肝血流阻断方式对大鼠肝切除术后肝再生的影响[J].中国医学科学院学报，2012，1(3)：14-18.
[2]伟平，李爱军，傅思源，等.第二肝门区域肿瘤切除中两种肝血流阻断方法的比较[J].中华外科杂志，2007，45(5)：591-594.
[3]姜洪池，孙备，张奇，等.肝癌切除术中肝血流阻断方法的临床研究[J].中华外科杂志，2008，46(16)：1225-1228.
[4] Biondo-Simes Mde L，Erdmann T R，Ioshii S O，et al.The influence of estrogen on liver regeneration，an experimental study in rats[J].Acta Cir Bras，2009，24(1)：3-6.
[5] Belghiti J，Guevara O A，Noun R.Liver hanging maneuver：a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization[J].Journal of the American College of Surgeons，2001，23(16)：325-328., http://www.100md.com(周力学)