【摘要】 认真书写护理文件，提高护理文件书写质量。作为科室质控护士，定期检查护理病历，根据检查中发现的问题，提出几点记录的细节。建立护理质量控制网络，不断发现护理文件书写中存在的问题，提高护理书写质量，加强护理人员法制教育，防范医疗纠纷发生。保证护理病历记录的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性，从而提高护理病历书写质量，降低护理风险，使护理记录不但能反映病情及护理行为，也为医疗纠纷提供有力也有理的证据。

    【关键词】 护理文件； 护理质量； 记录

    中图分类号 R248.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)2-0085-02

    随着人们法律意识不断增强，现在医患、护患纠纷时有发生，纠纷中要求举证倒置，护理记录作为法律证据之一，充分显示它的重要性，面对患者的诉讼，护理人员必须要有丰富的证据意识及自我防范意识[1-2]。所以，护理记录书写质量尤为重要，而且，外科患者手术多、危重多，病情复杂，需要记录的内容多，所以对护理记录的要求就更加严格，作为病房的质控护士，每周检查病历一次，针对检查中发现的问题，提出几点自己的想法。

    1 记录要全面

    首先，入院时要全面了解、评估患者的全身情况，不要只注重患者入院时主诉的外科疾病同时也不能忽略合并的内科疾病如高血压、心脏病、糖尿病、呼吸道感染等 ......