自身免疫性肝炎肝移植术后并发症3例的观察与护理
[摘要] 目的 探讨肝移植术后并发症的观察与护理。 方法 通过回顾性分析3例肝移植术后并发症的发生，做好病情观察、心理护理、预防感染及应用免疫抑制剂的护理。 结果 3例发生并发症的患者均痊愈，至今生存良好。 结论 肝移植术后做好病情的观察及良好的护理，及时地发现并发症的发生十分重要，可得到及时治疗，提高移植器官的存活率。
[关键词] 自身免疫性肝炎；肝移植；并发症；护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616(2012)05-162-02
自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)比较少见，是一种病因不明，以高球蛋白血症及有多种自身抗体和汇管区呈碎屑样坏死为特征的肝脏炎症性病变，多与其他自身免疫性疾病相伴。对于终末期或内科免疫治疗无效或伴有顽固的肝脏相关症候群的AIH患者，实施肝移植术是唯一的治疗方法[1-2]。因此，如何提高肝移植手术成功率及长期生存率就显得尤为重要。本研究总结、分析了3例AIH患者行肝移植术后并发症的观察及护理方法。
1 临床资料
例1，患者，女，53岁，自身免疫性肝炎行肝移植术后5年，移植肝失活。于2009年9月在笔者所在科室再次行同种异体原位肝移植，术中见移植肝硬化，缩小，腹腔粘连严重，分离后取出病肝植入新肝，术中留置腹腔引流管4根，分别是左右肝上、下引流管，术程历经10 h，术毕转SICU，术后第3天转普通隔离病房，术后免疫抑制方案为：环孢素+骁悉+糖皮质激素+优思氟。给予甲强龙冲击治疗，常规应用抗生素，保肝药，翻身，叩背，预防性雾化吸入，术后第15天患者并发肺部感染，术后20 d诉腹痛，腹胀，腹膜刺激征阳性，发热，大便呈白陶土样，白细胞计数升高，中性粒细胞升高(谷丙、谷草转氨酶升高，为正常值的40倍)，腹腔引流出墨绿色胆汁，行剖腹探查示胆肠端侧吻合口瘘，给予缝合，经抗炎、调整免疫抑制剂后40 d治愈出院，至今生存良好。
例2，患者女，56岁，曾于2002年行胆囊切除术，2004年行脾切除术后并发胃瘫后行胆肠吻合，于2006年7月因自身免疫性肝硬化在笔者所在科室行同种异体原位肝移植手术，常规放置左右肝上、下引流管，T管。术后免疫抑制方案为：环孢素+骁悉+糖皮质激素+优思氟。术后第10天出现腹痛，呕吐，呕吐物为咖啡色，大便潜血实验阳性，给予抑酸药，调整免疫抑制剂药后4 d复查大便潜血实验为阴性。2010年7月患者因皮肤，巩膜黄染，伴大便颜色呈白陶土样改变就诊，行内镜逆行胆胰管造影(ERCP)示：胆总管上端有1 cm狭窄，行狭窄处球囊扩张取石术，术后常规应用抗生素，抑制胰酶药。2010年12月复查示胆管狭窄好转。
例3，女，患者，56岁，因自身免疫性肝硬化行同种异体原位肝移植术，术程历经11 h，术中放置左右肝上、下引流管、T管并接引流袋计量。术后应用免疫抑制方案为：环孢素+骁悉+糖皮质激素+优思氟。术后2 h腹腔引流液引出鲜血600 mL，患者出现脉搏细，心率快，血压低，急症剖腹探查行手术止血。
2 并发症的观察与护理
2.1 出血性并发症
出血性并发症包括腹腔内出血和消化道出血。腹腔内出血是肝移植术后常见的并发症之一[3]。患者术后常需要放置多条腹腔引流管，术后2～3 d常有部分血性液体流出。护理时应保持引流通畅，每2小时挤压1次引流管，并观察引流液的颜色、性质及量，监测呼吸、血压、心率、体温等生命体征，并注意观察有无渗血出现。如果发现引流液量增多、色鲜红，应及时通知医生，积极输血、输液，补充血容量，改善凝血，若确诊为腹腔活动性大出血应手术止血。肝移植术后早期或应用大剂量激素治疗排斥反应时多易发生消化道出血。可表现为胃管内持续引流出鲜红色或暗红色液体，或术后解出柏油样便。护理时要注意观察胃肠减压管引出液及大便的性质、色泽变化，必要时要做大便常规潜血化验。如若发现消化道出血，应减少甚至撤退激素用药，应用抑酸药；如有急性排斥反应，应提高FKS06浓度，加强监督，及时纠正。
2.2 胆道并发症
胆道并发症包括胆漏和胆道梗阻。胆漏常发生在术后1个月内，多在胆肠吻合口及T型管开口处，表现为腹痛、腹胀、发热，白细胞指数增加，腹腔引流管内引流出胆汁样液体。轻者可进行胆道减压，在原引流口处安放一暂时性支架[4]以引流出胆汁，或经T管窦道置入一导尿管以引流胆汁，同时抗感染，以防止或治疗腹膜炎，并保持腹腔引流通畅，观察引流液的色泽、性状及量；重者需行手术探查，胆道重建。要注意加强T型管的护理，妥善固定，管道要保持一定的活动空间，防止受压、扭曲、反折、脱落，缓解或消除患者紧张、恐惧的心理，监测患者各项生命体征。胆道梗阻多发生在术后远期，要加强对患者体温、皮肤的长期性观察，如术后出现不明原因的发热、皮肤巩膜黄染或黄疸加深，应考虑胆道梗阻的可能。
2.3 排斥反应
排斥反应以急性反应为主、最常见，多发生在术后5～14 d。表现为烦躁、失眠、发热、肝区不适、T管内肝汁量锐减或稀薄、尿色深、肝功能总胆红素及转氨酶升高。超急性排斥反应多在术后24 h内发生。慢性排斥反应发生率也不低。护理时要注意加强保护性隔离，如住单人病房，注意衣物及病室消毒，保持室内空气流通、清洁，医护人员严格执行无菌操作，做好患者引流物、排泄物及一次性用品等消毒处理；做好各种管道护理，尤其是T型管的护理，严格记录胆汁的量、性质、颜色、透明度，监测肝功能各项指标，加强患者营养，观察患者的情绪变化，做好心理护理[5]。
2.4 肺部感染
肝移植术后肺部感染表现为发热、咳嗽、咳黄色或白色黏痰、呼吸困难，伴或不伴有低氧血症、胸腔积液，双肺或一侧肺可闻及干、湿啰音，白细胞计数增高或正常[6]。术前呼吸道感染和肝病所致营养不良亦为术后肺部感染的重要因素；术后呼吸机使用时间为肝移植患者术后肺部感染最主要的危险因素。约54%～100%的患者在肝移植术后1周内可有胸腔积液。以右侧居多，若胸腔积液持续存在，则会增加肺部或非肺部感染的发生率，术后有胸水的患者感染发生率是无胸水的1.7倍。术后在ICU的天数增加亦可增加肺部感染发生率，术后激素和免疫抑制剂的应用均可增加肺部感染发生率。术前要给予患者及家属手术知识及消毒隔离知识的宣教，应指导患者做呼吸锻练和术后有效咳嗽锻练，术前有炎症者要积极控制感染。术后要严格消毒病室，抬高病床，以利呼吸，鼓励患者多咳嗽排痰，并每2小时给患者翻身拍背，以便于排出呼吸道分泌物，如患者痰黏、不易咳出，应给予雾化吸入，以稀释痰液。并鼓励患者多做床上运动及尽早下床活动，以免呼吸道分泌物坠积。
3 讨论
对于终末期或内科免疫治疗无效或伴有顽固的肝脏相关症候群的AIH患者，实施肝移植术是唯一的治疗方法，且大部分AIH患者可获得长期生存。肝移植术后加强AIH患者的观察与护理，预防并发症的产生，要做到早期预防、早发现、早期诊断和正确处理排斥反应，是提高肝移植手术成功率及长期生存率的关键。
[参考文献]
[1]贾昌昌.自身免疫性肝炎与肝移植[J].器官移植，2010，1(2)：126.
[2] 刘军，公伟，杨凤辉，等.肝脏移植治疗自身免疫性肝炎2例报告并文献复习[J].器官移植，2010，1(3)：173.
[3] 季学闻，张金辉，赵晋明，等.肝移植围手术期出凝血功能的变化[J].器宜移植，2010，1(3)：170.
[4] 高俊茹，张美丽.肝移植患者术后并发症的观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2006，12(9)：1852.
[5] 乔筱玲，侯志燕，刘考，等.自身免疫性肝炎肝硬化肝移植1例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2006，12(1)：136-137.
[6] 姚琳，叶桂荣，黄丽华.肝移植术后肺部感染危险因素分析及护理[J].现代护士进修杂志，2010，20(3)：9-10
(收稿日期：2012-02-13), http://www.100md.com(张佩瑶)
[关键词] 自身免疫性肝炎；肝移植；并发症；护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616(2012)05-162-02
自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)比较少见，是一种病因不明，以高球蛋白血症及有多种自身抗体和汇管区呈碎屑样坏死为特征的肝脏炎症性病变，多与其他自身免疫性疾病相伴。对于终末期或内科免疫治疗无效或伴有顽固的肝脏相关症候群的AIH患者，实施肝移植术是唯一的治疗方法[1-2]。因此，如何提高肝移植手术成功率及长期生存率就显得尤为重要。本研究总结、分析了3例AIH患者行肝移植术后并发症的观察及护理方法。
1 临床资料
例1，患者，女，53岁，自身免疫性肝炎行肝移植术后5年，移植肝失活。于2009年9月在笔者所在科室再次行同种异体原位肝移植，术中见移植肝硬化，缩小，腹腔粘连严重，分离后取出病肝植入新肝，术中留置腹腔引流管4根，分别是左右肝上、下引流管，术程历经10 h，术毕转SICU，术后第3天转普通隔离病房，术后免疫抑制方案为：环孢素+骁悉+糖皮质激素+优思氟。给予甲强龙冲击治疗，常规应用抗生素，保肝药，翻身，叩背，预防性雾化吸入，术后第15天患者并发肺部感染，术后20 d诉腹痛，腹胀，腹膜刺激征阳性，发热，大便呈白陶土样，白细胞计数升高，中性粒细胞升高(谷丙、谷草转氨酶升高，为正常值的40倍)，腹腔引流出墨绿色胆汁，行剖腹探查示胆肠端侧吻合口瘘，给予缝合，经抗炎、调整免疫抑制剂后40 d治愈出院，至今生存良好。
例2，患者女，56岁，曾于2002年行胆囊切除术，2004年行脾切除术后并发胃瘫后行胆肠吻合，于2006年7月因自身免疫性肝硬化在笔者所在科室行同种异体原位肝移植手术，常规放置左右肝上、下引流管，T管。术后免疫抑制方案为：环孢素+骁悉+糖皮质激素+优思氟。术后第10天出现腹痛，呕吐，呕吐物为咖啡色，大便潜血实验阳性，给予抑酸药，调整免疫抑制剂药后4 d复查大便潜血实验为阴性。2010年7月患者因皮肤，巩膜黄染，伴大便颜色呈白陶土样改变就诊，行内镜逆行胆胰管造影(ERCP)示：胆总管上端有1 cm狭窄，行狭窄处球囊扩张取石术，术后常规应用抗生素，抑制胰酶药。2010年12月复查示胆管狭窄好转。
例3，女，患者，56岁，因自身免疫性肝硬化行同种异体原位肝移植术，术程历经11 h，术中放置左右肝上、下引流管、T管并接引流袋计量。术后应用免疫抑制方案为：环孢素+骁悉+糖皮质激素+优思氟。术后2 h腹腔引流液引出鲜血600 mL，患者出现脉搏细，心率快，血压低，急症剖腹探查行手术止血。
2 并发症的观察与护理
2.1 出血性并发症
出血性并发症包括腹腔内出血和消化道出血。腹腔内出血是肝移植术后常见的并发症之一[3]。患者术后常需要放置多条腹腔引流管，术后2～3 d常有部分血性液体流出。护理时应保持引流通畅，每2小时挤压1次引流管，并观察引流液的颜色、性质及量，监测呼吸、血压、心率、体温等生命体征，并注意观察有无渗血出现。如果发现引流液量增多、色鲜红，应及时通知医生，积极输血、输液，补充血容量，改善凝血，若确诊为腹腔活动性大出血应手术止血。肝移植术后早期或应用大剂量激素治疗排斥反应时多易发生消化道出血。可表现为胃管内持续引流出鲜红色或暗红色液体，或术后解出柏油样便。护理时要注意观察胃肠减压管引出液及大便的性质、色泽变化，必要时要做大便常规潜血化验。如若发现消化道出血，应减少甚至撤退激素用药，应用抑酸药；如有急性排斥反应，应提高FKS06浓度，加强监督，及时纠正。
2.2 胆道并发症
胆道并发症包括胆漏和胆道梗阻。胆漏常发生在术后1个月内，多在胆肠吻合口及T型管开口处，表现为腹痛、腹胀、发热，白细胞指数增加，腹腔引流管内引流出胆汁样液体。轻者可进行胆道减压，在原引流口处安放一暂时性支架[4]以引流出胆汁，或经T管窦道置入一导尿管以引流胆汁，同时抗感染，以防止或治疗腹膜炎，并保持腹腔引流通畅，观察引流液的色泽、性状及量；重者需行手术探查，胆道重建。要注意加强T型管的护理，妥善固定，管道要保持一定的活动空间，防止受压、扭曲、反折、脱落，缓解或消除患者紧张、恐惧的心理，监测患者各项生命体征。胆道梗阻多发生在术后远期，要加强对患者体温、皮肤的长期性观察，如术后出现不明原因的发热、皮肤巩膜黄染或黄疸加深，应考虑胆道梗阻的可能。
2.3 排斥反应
排斥反应以急性反应为主、最常见，多发生在术后5～14 d。表现为烦躁、失眠、发热、肝区不适、T管内肝汁量锐减或稀薄、尿色深、肝功能总胆红素及转氨酶升高。超急性排斥反应多在术后24 h内发生。慢性排斥反应发生率也不低。护理时要注意加强保护性隔离，如住单人病房，注意衣物及病室消毒，保持室内空气流通、清洁，医护人员严格执行无菌操作，做好患者引流物、排泄物及一次性用品等消毒处理；做好各种管道护理，尤其是T型管的护理，严格记录胆汁的量、性质、颜色、透明度，监测肝功能各项指标，加强患者营养，观察患者的情绪变化，做好心理护理[5]。
2.4 肺部感染
肝移植术后肺部感染表现为发热、咳嗽、咳黄色或白色黏痰、呼吸困难，伴或不伴有低氧血症、胸腔积液，双肺或一侧肺可闻及干、湿啰音，白细胞计数增高或正常[6]。术前呼吸道感染和肝病所致营养不良亦为术后肺部感染的重要因素；术后呼吸机使用时间为肝移植患者术后肺部感染最主要的危险因素。约54%～100%的患者在肝移植术后1周内可有胸腔积液。以右侧居多，若胸腔积液持续存在，则会增加肺部或非肺部感染的发生率，术后有胸水的患者感染发生率是无胸水的1.7倍。术后在ICU的天数增加亦可增加肺部感染发生率，术后激素和免疫抑制剂的应用均可增加肺部感染发生率。术前要给予患者及家属手术知识及消毒隔离知识的宣教，应指导患者做呼吸锻练和术后有效咳嗽锻练，术前有炎症者要积极控制感染。术后要严格消毒病室，抬高病床，以利呼吸，鼓励患者多咳嗽排痰，并每2小时给患者翻身拍背，以便于排出呼吸道分泌物，如患者痰黏、不易咳出，应给予雾化吸入，以稀释痰液。并鼓励患者多做床上运动及尽早下床活动，以免呼吸道分泌物坠积。
3 讨论
对于终末期或内科免疫治疗无效或伴有顽固的肝脏相关症候群的AIH患者，实施肝移植术是唯一的治疗方法，且大部分AIH患者可获得长期生存。肝移植术后加强AIH患者的观察与护理，预防并发症的产生，要做到早期预防、早发现、早期诊断和正确处理排斥反应，是提高肝移植手术成功率及长期生存率的关键。
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[5] 乔筱玲，侯志燕，刘考，等.自身免疫性肝炎肝硬化肝移植1例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2006，12(1)：136-137.
[6] 姚琳，叶桂荣，黄丽华.肝移植术后肺部感染危险因素分析及护理[J].现代护士进修杂志，2010，20(3)：9-10
(收稿日期：2012-02-13), http://www.100md.com(张佩瑶)