食管癌两种不同吻合术后胃食管反流情况比较(1)
[摘要] 目的 探讨食管癌两种不同吻合术式术后胃食管反流的发生情况。方法 2010年2月～2013年2月本院100例食管癌患者接受不同吻合手术治疗，在术后3个月行电子胃镜检查。其中55例行食管癌切除胃食管床颈部吻合术(A组)，45例行食管癌切除胸腔胃吻合术(B组)。 结果 A组胃食管反流率为36.36%，B组为57.78%。两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。 结论 食管癌切除胃食管床颈部吻合术具有较低的术后胃食管反流发生率，值得临床推广使用。
[关键词]食管癌切除术；胃食管反流；食管癌
[中图分类号] R571 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2013)16-150-03
目前，手术切除仍然是早中期食管癌的主要治疗手段[1]，食管胃吻合术是常用的消化道重建方法，而术后的食管反流是较为常见的并发症，可严重影响患者的生活质量[2]，甚至造成营养不良、免疫功能低下和肿瘤复发。本研究通过分析本院2010年2月～2013年2月期间收治的100例使用不同吻合方式治疗的食管癌患者的临床资料，并对其术后胃食管反流情况进行比对，发现胃食管床颈部吻合具有更好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所选100例均为本院2010年2月～2013年2月收治的食管癌患者，其中男56例，女44例，年龄41～75岁，平均(52.17±3.31)岁。将100例按术式不同分为A、B两组，其中A组55例，为食管癌切除胃食管床颈部吻合；B组45例，为食管癌切除胸腔胃吻合。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
食管癌切除颈部吻合即是切除食管绝大多部，仅保留颈段食管部分，将胃提至颈部与近端食管吻合手术；食管癌切除胸腔胃吻合即是切除食管远端部分，在胸腔内行近端食管与胃吻合手术；前者手术创伤较大，切除食管组织较多，吻合位置偏高，后者手术简单易行，创伤较小，二者是目前食管癌切除比较常用的两种手术方式。
术后反流性食管炎分级：所有患者术后3个月均行电子胃镜检查。根据《中华医学会消化内镜分会1999年烟台方案》对患者术后反流性食管炎的发生情况进行分级[3]：0级(0分)，正常；Ⅰ级(1分)，点状或条状发红、糜烂，无融合现象；Ⅱ级(2分)，有点状或条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性；Ⅲ级(3分)，发红、糜烂，融合成全周或溃疡。
1.3 统计学处理
所有数据采用SPSS15.0软件进行分析，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者术后反流性食管炎分级比较分析：术后3个月，A组55例患者，反流性食管炎的发生率为36.36%(20/55)；B组45例患者，反流性食管炎的发生率为57.78%(26/45)。两组反流性食管炎的发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
食管癌是目前较为常见的消化道癌肿，是由食管鳞状或腺状上皮细胞发生过度增生导致的消化道恶性病变[4]，其发病因素是复杂的、多方面的，主要与长期不良的饮食习惯、身体缺乏维生素、饮食中缺乏多种微量元素、食管癌遗传因素等有关。我国为食管癌高发地区，全国每年约有15万人死于食管癌，在我国发病率以河南省为最高，此外，山西、山东、福建、安徽、广东、湖北等省均为高发区；统计学显示，男多于女，发病年龄多在40岁以上，我国食管癌患者死亡率居世界第一。食管癌的早期临床表现多不明显，偶尔在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感，如胸骨后针刺感、烧灼感、异物感，随着病情的进展，患者会出现进食梗阻感，症状时轻时重，进展多较缓慢，患者进入中晚期后会出现进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流食，最后流食也不能咽下，在此过程中，患者会逐渐消瘦，至晚期有远处转移，可会出现腹水、昏迷等症状[5]。
目前，我国食管癌的治疗还是以手术治疗为主，食管癌手术治疗效果比较肯定，可延长患者的生存时间，尤其是对早中期食管癌患者，然而食管癌手术治疗效果也存在不足就是会影响胃和食管的抗反流机制，食管癌切除术后胃食管反流是一个十分普遍的现象，胃食管反流[6]的发生率在50%以上，亦是术后长期存在、甚至终生存在的并发症，而且很多数人认为其是食管癌切除手术后不可避免的结果，严重影响患者生活质量，甚至威胁患者生命；如何通过选择不同的手术方式，减轻胃食管反流的程度，提高患者的生活质量，成为当今研究的热点。
正常的食管结构具有抗消化液反流的生理作用，其正常的解剖生理包括膈食管韧带、食管下段括约肌、膈肌脚及His角(食管与胃底间的锐角)。而许多因素可以导致胃食管反流，其病理基础是正常生理、解剖结构发生破坏[7-9]，胃食管反流在正常人餐后亦会出现，因为时短暂、程度较轻，且食管体部的容量清除及唾液的化学清除作用，对食管黏膜不会造成明显的损害；但是食管癌切除术后患者的消化道正常解剖发生了重大改变，其原本的横膈悬吊、食管括约肌、胃底与食管间His角等生理性食管抗反流作用遭到了不同程度的破坏，由于食管切除影响，部分胃体被提入胸腔，胸腔负压及腹腔正压促发胃内容物通过吻合口发生反流。正常人食管下段是一高压带，静息时压力为10～30mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)，是因为食管下段为括约肌所致，正常人的食管下段括约肌为食管末端3～4cm的环形肌束，其在防止胃内容物反流入食管的抗反流作用中起重要作用，当其正常结构遭损伤，如手术损伤，可引起下食管括约肌肌力降低，食管下段压力降低，导致消化液反流入食管，引起反流性食管炎，另外，有研究表明，食管癌切除术患者术后有胃排空延迟现象，延迟时间约为3～4h[10]。其原因多与胸腔胃易扩张，腹部加压、体位等因素，使胃内容物反流入食管。大多手术会切断迷走神经主干，由于消化道缺乏神经支配，食管、胃张力下降，消化道蠕动减慢，胃内容物排空延迟，促进胃食管反流。食管癌切除术通过多种途径可激活交感神经系统，增强了胃肠交感神经的抑制活动，通过激活胃肠交感神经纤维，抑制了胃肠神经丛的兴奋神经元，且通过释放儿茶酚氨等可直接抑制胃平滑肌的收缩功能，影响了胃肠道的正常蠕动功能。为了提高食管癌切除术后患者的生存质量，减少胃食管反流发生的几率和程度，大量工作者通过多种方式对于抗胃食管反流术式进行反复探讨，但效果均不甚理想。本研究通过分析本院2010年2月～2013年2月收治的食管癌患者100例患者的临床资料，并对其发生胃食管反流的情况进行比对，食管癌切除胃食管床颈部吻合术患者胃食管反流发生率明显低于胸腔胃吻合术患者，差异有统计学意义(P<0.05)。分析以上结果形成原因，本研究认为可能与下列因素有关：(1)颈部吻合口受其周边颈部肌群和软组织挤压形成腔内高压，减少反流发生；(2)受重力作用影响，高位反流几率低于低位吻合，食管癌切除胃食管床颈部吻合术吻合部位高于其他术式；(3)食管胃吻合采用包套式吻合，伸入胃腔内的食管残端起到了防止胃内容物反流的瓣膜作用[11]。胃、食管反流物是否造成食管黏膜损害除了与反流物的酸度、在食管腔内停留的时间长短和反流的频率等因素有关外，还与碱性反流物尤其是胆红素有关。Vaezi等[12]应用胆红素与食管24hpH联合监测，发现单纯胃酸反流患者的食管炎程度较轻，而混合反流者的食管炎程度较重，通过该项研究，我们考虑在酸性环境中的碱性反流物在对食管黏膜损伤的效应中具协同作用，但具体损失机制还有待进一步研究探讨；对于食管癌切除术患者，术后日常护理对于改善胃食管反流也是极为重要。常见的方法有[13]：(1)改变日常生活方式，保持大小便通畅，减少使腹压增高的因素，睡眠时抬高床头10～15cm，借重力作用减少反流；(2)合理饮食，其中以高纤维素、高蛋白、低脂饮食为佳，戒烟、戒酒，控制体重，增加嘴嚼次数，养成细嚼慢咽的良好习惯，通过正常的吞咽来协调食管的运动功能，增强患者食管清除功能。(3)尽量避免应用影响食管动力和降低LES压力的药物。(4)应用抑制胃酸分泌的药物，其中以H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂为主。(5)抗酸剂，可吸附反流的胆汁，迅速中和胃酸，可在短期内迅速缓解临床症状。(6)促进胃肠蠕动药，通过促进胃、食管蠕动排空，减小食管下段括约肌的张力而减少反流。(7)黏膜保护剂。, 百拇医药(袁永刚 马歌)
[关键词]食管癌切除术；胃食管反流；食管癌
[中图分类号] R571 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2013)16-150-03
目前，手术切除仍然是早中期食管癌的主要治疗手段[1]，食管胃吻合术是常用的消化道重建方法，而术后的食管反流是较为常见的并发症，可严重影响患者的生活质量[2]，甚至造成营养不良、免疫功能低下和肿瘤复发。本研究通过分析本院2010年2月～2013年2月期间收治的100例使用不同吻合方式治疗的食管癌患者的临床资料，并对其术后胃食管反流情况进行比对，发现胃食管床颈部吻合具有更好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所选100例均为本院2010年2月～2013年2月收治的食管癌患者，其中男56例，女44例，年龄41～75岁，平均(52.17±3.31)岁。将100例按术式不同分为A、B两组，其中A组55例，为食管癌切除胃食管床颈部吻合；B组45例，为食管癌切除胸腔胃吻合。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
食管癌切除颈部吻合即是切除食管绝大多部，仅保留颈段食管部分，将胃提至颈部与近端食管吻合手术；食管癌切除胸腔胃吻合即是切除食管远端部分，在胸腔内行近端食管与胃吻合手术；前者手术创伤较大，切除食管组织较多，吻合位置偏高，后者手术简单易行，创伤较小，二者是目前食管癌切除比较常用的两种手术方式。
术后反流性食管炎分级：所有患者术后3个月均行电子胃镜检查。根据《中华医学会消化内镜分会1999年烟台方案》对患者术后反流性食管炎的发生情况进行分级[3]：0级(0分)，正常；Ⅰ级(1分)，点状或条状发红、糜烂，无融合现象；Ⅱ级(2分)，有点状或条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性；Ⅲ级(3分)，发红、糜烂，融合成全周或溃疡。
1.3 统计学处理
所有数据采用SPSS15.0软件进行分析，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者术后反流性食管炎分级比较分析：术后3个月，A组55例患者，反流性食管炎的发生率为36.36%(20/55)；B组45例患者，反流性食管炎的发生率为57.78%(26/45)。两组反流性食管炎的发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
食管癌是目前较为常见的消化道癌肿，是由食管鳞状或腺状上皮细胞发生过度增生导致的消化道恶性病变[4]，其发病因素是复杂的、多方面的，主要与长期不良的饮食习惯、身体缺乏维生素、饮食中缺乏多种微量元素、食管癌遗传因素等有关。我国为食管癌高发地区，全国每年约有15万人死于食管癌，在我国发病率以河南省为最高，此外，山西、山东、福建、安徽、广东、湖北等省均为高发区；统计学显示，男多于女，发病年龄多在40岁以上，我国食管癌患者死亡率居世界第一。食管癌的早期临床表现多不明显，偶尔在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感，如胸骨后针刺感、烧灼感、异物感，随着病情的进展，患者会出现进食梗阻感，症状时轻时重，进展多较缓慢，患者进入中晚期后会出现进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流食，最后流食也不能咽下，在此过程中，患者会逐渐消瘦，至晚期有远处转移，可会出现腹水、昏迷等症状[5]。
目前，我国食管癌的治疗还是以手术治疗为主，食管癌手术治疗效果比较肯定，可延长患者的生存时间，尤其是对早中期食管癌患者，然而食管癌手术治疗效果也存在不足就是会影响胃和食管的抗反流机制，食管癌切除术后胃食管反流是一个十分普遍的现象，胃食管反流[6]的发生率在50%以上，亦是术后长期存在、甚至终生存在的并发症，而且很多数人认为其是食管癌切除手术后不可避免的结果，严重影响患者生活质量，甚至威胁患者生命；如何通过选择不同的手术方式，减轻胃食管反流的程度，提高患者的生活质量，成为当今研究的热点。
正常的食管结构具有抗消化液反流的生理作用，其正常的解剖生理包括膈食管韧带、食管下段括约肌、膈肌脚及His角(食管与胃底间的锐角)。而许多因素可以导致胃食管反流，其病理基础是正常生理、解剖结构发生破坏[7-9]，胃食管反流在正常人餐后亦会出现，因为时短暂、程度较轻，且食管体部的容量清除及唾液的化学清除作用，对食管黏膜不会造成明显的损害；但是食管癌切除术后患者的消化道正常解剖发生了重大改变，其原本的横膈悬吊、食管括约肌、胃底与食管间His角等生理性食管抗反流作用遭到了不同程度的破坏，由于食管切除影响，部分胃体被提入胸腔，胸腔负压及腹腔正压促发胃内容物通过吻合口发生反流。正常人食管下段是一高压带，静息时压力为10～30mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)，是因为食管下段为括约肌所致，正常人的食管下段括约肌为食管末端3～4cm的环形肌束，其在防止胃内容物反流入食管的抗反流作用中起重要作用，当其正常结构遭损伤，如手术损伤，可引起下食管括约肌肌力降低，食管下段压力降低，导致消化液反流入食管，引起反流性食管炎，另外，有研究表明，食管癌切除术患者术后有胃排空延迟现象，延迟时间约为3～4h[10]。其原因多与胸腔胃易扩张，腹部加压、体位等因素，使胃内容物反流入食管。大多手术会切断迷走神经主干，由于消化道缺乏神经支配，食管、胃张力下降，消化道蠕动减慢，胃内容物排空延迟，促进胃食管反流。食管癌切除术通过多种途径可激活交感神经系统，增强了胃肠交感神经的抑制活动，通过激活胃肠交感神经纤维，抑制了胃肠神经丛的兴奋神经元，且通过释放儿茶酚氨等可直接抑制胃平滑肌的收缩功能，影响了胃肠道的正常蠕动功能。为了提高食管癌切除术后患者的生存质量，减少胃食管反流发生的几率和程度，大量工作者通过多种方式对于抗胃食管反流术式进行反复探讨，但效果均不甚理想。本研究通过分析本院2010年2月～2013年2月收治的食管癌患者100例患者的临床资料，并对其发生胃食管反流的情况进行比对，食管癌切除胃食管床颈部吻合术患者胃食管反流发生率明显低于胸腔胃吻合术患者，差异有统计学意义(P<0.05)。分析以上结果形成原因，本研究认为可能与下列因素有关：(1)颈部吻合口受其周边颈部肌群和软组织挤压形成腔内高压，减少反流发生；(2)受重力作用影响，高位反流几率低于低位吻合，食管癌切除胃食管床颈部吻合术吻合部位高于其他术式；(3)食管胃吻合采用包套式吻合，伸入胃腔内的食管残端起到了防止胃内容物反流的瓣膜作用[11]。胃、食管反流物是否造成食管黏膜损害除了与反流物的酸度、在食管腔内停留的时间长短和反流的频率等因素有关外，还与碱性反流物尤其是胆红素有关。Vaezi等[12]应用胆红素与食管24hpH联合监测，发现单纯胃酸反流患者的食管炎程度较轻，而混合反流者的食管炎程度较重，通过该项研究，我们考虑在酸性环境中的碱性反流物在对食管黏膜损伤的效应中具协同作用，但具体损失机制还有待进一步研究探讨；对于食管癌切除术患者，术后日常护理对于改善胃食管反流也是极为重要。常见的方法有[13]：(1)改变日常生活方式，保持大小便通畅，减少使腹压增高的因素，睡眠时抬高床头10～15cm，借重力作用减少反流；(2)合理饮食，其中以高纤维素、高蛋白、低脂饮食为佳，戒烟、戒酒，控制体重，增加嘴嚼次数，养成细嚼慢咽的良好习惯，通过正常的吞咽来协调食管的运动功能，增强患者食管清除功能。(3)尽量避免应用影响食管动力和降低LES压力的药物。(4)应用抑制胃酸分泌的药物，其中以H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂为主。(5)抗酸剂，可吸附反流的胆汁，迅速中和胃酸，可在短期内迅速缓解临床症状。(6)促进胃肠蠕动药，通过促进胃、食管蠕动排空，减小食管下段括约肌的张力而减少反流。(7)黏膜保护剂。, 百拇医药(袁永刚 马歌)