结缔组织病相关肺间质纤维化临床诊治的“协和经验”(3)
特发性肺纤维化(IPF)和系统性硬化病相关的肺问质病变(SSc-ILD)有部分相同的发病机制。结缔组织病继发的肺间质病变还有一些自身抗体和生物标记物。在正常肺组织和终末细支气管上皮细胞KL-6只有极少量表达，在退变的Ⅱ型肺泡上皮细胞表达增强。当ILD影响Ⅱ型肺泡上皮细胞，KL-6(涎液化糖链抗原)高表达于Ⅱ型肺泡上皮细胞。肺泡表面的KL-6高表达的患者预后较差，KL-6对判断Ⅱ型肺泡上皮细胞的功能具有特异性，可作为预示肺泡上皮细胞受累的生物标记物。
CTD-ILD的治疗原则主要有以下几点：第一，并不是临床上遇到CTD-ILD就必须给予强化治疗。并非所有的CTD-ILD都会进展而需要积极治疗。对于轻至不进展的CTD-ILD可以进行监测，每3个月或6个月进行肺功能检查，对有进展的患者才需要进行治疗。ILD的病程发展差异很大，目前仍缺乏预测指标。有的患者会急性恶化，有的患者病程长期稳定，10-20年不进展。对那些寻常型间质性肺炎表型较差的患者要给予治疗。治疗还要注意两方面：一是吸氧和戒烟。如系统性硬化病相关的肺问质病变(SSc-ILD)与胃食道反流有关，必须给予相应治疗。二是治疗过程还要注意一些不典型病毒的感染，如巨细胞病毒(HCMV)感染或卡氏肺孢子虫感染在治疗过程中类似肺间质病变的影像学表现，需要综合治疗。
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多发性肌炎，皮肌炎继发的肺间质病变不仅有肺部表现，还有肌肉坏死症状，甚至出现肾功能衰竭问题，对这些其他系统疾病表现较重的治疗，应该综合考虑。药物治疗主要是口服激素治疗，尤其是早期给予大剂量的激素冲击治疗。而早期的激素冲击治疗必须把握好时机，由于肺间质病变特别容易合并感染，如果不在早期进行激素冲击治疗，由于患者的肺部基础条件差，到后期再进行激素冲击治疗无法耐受，就好比雪上加霜。分析患者预后死亡原因，有时以为感染是第一位原因，其实很多患者是由于肺功能差，死于肺问质病变合并感染，并不是单纯由感染造成。出现耐药性的感染往往可预示患者预后不佳。同时还要注意联合用药如霉酚酸酯、他克莫司、环孢素A等免疫抑制剂，对于重度CTD-ILD患者，应尽快进行大剂量环磷酰胺治疗；病情维持稳定后更换为口服霉酚酸酯(适合轻、中度CTD-ILD)、硫唑嘌呤，逐渐减少激素用药。
对CTD-ILD患者经过急性期治疗后，还要进行达标治疗，每1-3个月进行一次评估，如病情稳定，肺功能改善，继续进行治疗和长期随访；如病情进展，有两个选择方案，一是加大激素用药量，同时预防感染发生。二是大剂量环磷酰胺治疗。如肺功能特别差的重度CTD-ILD必须进行霉酚酸酯、硫唑嘌呤联合用药。还有一些患者应用特发性肺间质病变(IPF)的治疗药物吡非尼酮无效，吸氧仍然憋气严重，经过大剂量环磷酰胺(每周1次1g)，2月后肺功能明显改善。对于重度、难治性的CTD-ILD患者，尤其是合并炎症，有时可联合应用CD20单克隆抗体治疗。
, 百拇医药
张炬教授总结，目前因红斑狼疮脑病、肾病死亡率明显下降，CTD相关的ILD与肺动脉高压成为影响CTD患者预后和死亡的最重要原因。风湿免疫科的医师希望能与呼吸、病理、检验免疫、基础免疫的研究者密切合作，找到更好的生物标记物和治疗药物，以改善这些患者的预后和生活质量。
专家小传
张烜，北京协和医院院长助理兼科研处处长，风湿免疫科常务副主任，中国医学科学院临床免疫中心主任。主任医师，教授，博士生/后导师。国家杰出青年基金获得者，教育部长江学者特聘教授，首届协和学者特聘教授，卫生部有突出贡献中青年专家，享受国务院政府特殊津贴。毕业于中国协和医科大学8年制临床医学专业，获医学博士学位。近20多年一直在北京协和医院从事临床一线工作，2000年破格提拔为副教授，2005年获评前卫生部主任医师，2006年获聘北京协和医院教授。擅长诊治系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、结缔组织病、免疫性肝病、间质性肺炎等各种风湿免疫病。在类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、免疫性间质性肺炎、干燥综合征、强直性脊柱炎及血管炎等风湿病的诊断和治疗上积累了丰富扎实的临床经验。2001年1月-2003年7月，在美国国立卫生院NIAMS自身免疫病中心访问学者研究。
, http://www.100md.com
先后主持国家“十三五”精准医学系统性红斑狼疮重大专项、国家自然科学基金重点项目等20余项国家省部级科研基金，对风湿免疫性疾病重点是系统性红斑狼疮、类风湿关节炎和免疫性间质性肺炎的临床诊治和发病机制进行广泛和深入的研究，在《科学一转化医学》(Sci Transl Med)、《自然一医学》(NatMed)、《风湿病学年鉴》(Ann Rheum Dis)《關节炎和风湿病》(Arthrit～&Rheum)、《自身免疫杂志》(Tdutoimmunity)等国际期刊发表论文100余篇，总被引3000余次。兼任《风湿病学》(Rheumatology)等12种国内外学术期刊编委，国家自然科学基金学科终审组成员及国家/部委科技项目同类评审专家，中华风湿病学分会副主任委员，亚太风湿病联盟(APLAR)科学委员会委员，国际免疫联盟(IUIS)临床免疫委员会委员。, 百拇医药(苏暄)
CTD-ILD的治疗原则主要有以下几点：第一，并不是临床上遇到CTD-ILD就必须给予强化治疗。并非所有的CTD-ILD都会进展而需要积极治疗。对于轻至不进展的CTD-ILD可以进行监测，每3个月或6个月进行肺功能检查，对有进展的患者才需要进行治疗。ILD的病程发展差异很大，目前仍缺乏预测指标。有的患者会急性恶化，有的患者病程长期稳定，10-20年不进展。对那些寻常型间质性肺炎表型较差的患者要给予治疗。治疗还要注意两方面：一是吸氧和戒烟。如系统性硬化病相关的肺问质病变(SSc-ILD)与胃食道反流有关，必须给予相应治疗。二是治疗过程还要注意一些不典型病毒的感染，如巨细胞病毒(HCMV)感染或卡氏肺孢子虫感染在治疗过程中类似肺间质病变的影像学表现，需要综合治疗。
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多发性肌炎，皮肌炎继发的肺间质病变不仅有肺部表现，还有肌肉坏死症状，甚至出现肾功能衰竭问题，对这些其他系统疾病表现较重的治疗，应该综合考虑。药物治疗主要是口服激素治疗，尤其是早期给予大剂量的激素冲击治疗。而早期的激素冲击治疗必须把握好时机，由于肺间质病变特别容易合并感染，如果不在早期进行激素冲击治疗，由于患者的肺部基础条件差，到后期再进行激素冲击治疗无法耐受，就好比雪上加霜。分析患者预后死亡原因，有时以为感染是第一位原因，其实很多患者是由于肺功能差，死于肺问质病变合并感染，并不是单纯由感染造成。出现耐药性的感染往往可预示患者预后不佳。同时还要注意联合用药如霉酚酸酯、他克莫司、环孢素A等免疫抑制剂，对于重度CTD-ILD患者，应尽快进行大剂量环磷酰胺治疗；病情维持稳定后更换为口服霉酚酸酯(适合轻、中度CTD-ILD)、硫唑嘌呤，逐渐减少激素用药。
对CTD-ILD患者经过急性期治疗后，还要进行达标治疗，每1-3个月进行一次评估，如病情稳定，肺功能改善，继续进行治疗和长期随访；如病情进展，有两个选择方案，一是加大激素用药量，同时预防感染发生。二是大剂量环磷酰胺治疗。如肺功能特别差的重度CTD-ILD必须进行霉酚酸酯、硫唑嘌呤联合用药。还有一些患者应用特发性肺间质病变(IPF)的治疗药物吡非尼酮无效，吸氧仍然憋气严重，经过大剂量环磷酰胺(每周1次1g)，2月后肺功能明显改善。对于重度、难治性的CTD-ILD患者，尤其是合并炎症，有时可联合应用CD20单克隆抗体治疗。
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张炬教授总结，目前因红斑狼疮脑病、肾病死亡率明显下降，CTD相关的ILD与肺动脉高压成为影响CTD患者预后和死亡的最重要原因。风湿免疫科的医师希望能与呼吸、病理、检验免疫、基础免疫的研究者密切合作，找到更好的生物标记物和治疗药物，以改善这些患者的预后和生活质量。
专家小传
张烜，北京协和医院院长助理兼科研处处长，风湿免疫科常务副主任，中国医学科学院临床免疫中心主任。主任医师，教授，博士生/后导师。国家杰出青年基金获得者，教育部长江学者特聘教授，首届协和学者特聘教授，卫生部有突出贡献中青年专家，享受国务院政府特殊津贴。毕业于中国协和医科大学8年制临床医学专业，获医学博士学位。近20多年一直在北京协和医院从事临床一线工作，2000年破格提拔为副教授，2005年获评前卫生部主任医师，2006年获聘北京协和医院教授。擅长诊治系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、结缔组织病、免疫性肝病、间质性肺炎等各种风湿免疫病。在类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、免疫性间质性肺炎、干燥综合征、强直性脊柱炎及血管炎等风湿病的诊断和治疗上积累了丰富扎实的临床经验。2001年1月-2003年7月，在美国国立卫生院NIAMS自身免疫病中心访问学者研究。
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先后主持国家“十三五”精准医学系统性红斑狼疮重大专项、国家自然科学基金重点项目等20余项国家省部级科研基金，对风湿免疫性疾病重点是系统性红斑狼疮、类风湿关节炎和免疫性间质性肺炎的临床诊治和发病机制进行广泛和深入的研究，在《科学一转化医学》(Sci Transl Med)、《自然一医学》(NatMed)、《风湿病学年鉴》(Ann Rheum Dis)《關节炎和风湿病》(Arthrit～&Rheum)、《自身免疫杂志》(Tdutoimmunity)等国际期刊发表论文100余篇，总被引3000余次。兼任《风湿病学》(Rheumatology)等12种国内外学术期刊编委，国家自然科学基金学科终审组成员及国家/部委科技项目同类评审专家，中华风湿病学分会副主任委员，亚太风湿病联盟(APLAR)科学委员会委员，国际免疫联盟(IUIS)临床免疫委员会委员。, 百拇医药(苏暄)