克氏针张力带联合可吸收线治疗髌骨骨折疗效分析
[摘要]目的：探讨克氏针钢丝内固定联合可吸收线周边缝合治疗髌骨骨折的疗效。方法：对2008年1月至2014年12月期间我院收治的30例髌骨粉碎性骨折患者的临床资料进行回顾性分析，我院骨科使用克氏针钢丝张力带内固定结合可吸收线荷包缝合进行治疗。结果：对这30例患者进行平均1.5年的随访，手术均获成功，膝关节的屈伸功能恢复良好，其骨折的愈合期在3～6个月。未发现髌骨骨折不愈合、皮缘坏死等并发症。结论：用克氏针张力带结合可吸收线荷包缝合方法治疗髌骨骨折疗效好、安全性高，此方法可作为治疗髌骨骨折的有效方法。
[关键词]克氏针张力带；可吸收线；髌骨骨折；内固定；荷包缝合
髌骨骨折约占所有骨骼骨折的1%，主要发生在20～50岁年龄段，并可见于所有的年龄段，是临床上常见的一种关节内骨折，可为直接或间接暴力所致。近年来我院采用克氏针胸骨钢丝张力带结合可吸收线环扎的方法治疗新鲜粉碎性髌骨骨折30例，疗效确切。
1资料和方法
1.1一般资料
新鲜粉碎性髌骨骨折30例，男20例，女10例；年龄24～65岁，平均43.5岁。30例病人全部获得随访，随访时间12～36个月，平均18个月。其中闭合性骨折24例，开放性骨折6例；膝部着地损伤21例，交通事故5例，其他4例；合并颅脑外伤2例，合并肋骨骨折3例，受伤至手术时间1～36h。
1.2手术方法
椎管内麻醉，取平卧位，下肢气压止血带止血，平均压力为340mmHg，平均时间为70min，取髌前纵行切口，锐性切开皮肤、皮下组织、深筋膜，在深筋膜的深层锐性分离髌前腱膜，上至髌骨的上极2cm，下至髌骨的下极1.5cm，显露髌腱近端，两侧显露两侧的髌旁支持带，沿撕烂的髌前腱膜或骨折线切开，显露骨折断端，自骨折线处剥离骨折断端骨膜2mm，特别粉碎的骨折尽量减少剥离，清理骨折断端的血肿，及嵌顿在骨折断端的髌前腱膜，清除关节腔内积血，冲洗探查关节腔，将骨折块复位，髌骨关节面平滑，给予克氏针临时固定，维持髌骨形态，用1号可吸收线沿髌骨周缘缝合1周，紧贴髌骨周缘进针，边按压边抽紧缝线，于髌骨一侧荷包式打结，修复两侧髌旁支持带和髌前腱膜，复位钳上下极方向固定髌骨。将膝关节屈曲60°左右，胭窝处垫高，选择2.0mm克氏针自髌骨上极至下极方向，入点选择在髌骨中后1/3处，平行打入，两枚克氏针的间隔约1.5cm，C-型臂透视两枚平行克氏针的位置，保证两枚克氏针不要进入关节，取一条直径为0.7mm的胸骨带針钢丝，将克氏针绕过两枚克氏针的两端，撤出开始时临时固定作用的克氏针，并于髌骨上极处抽紧打结张力带，将张力带的结包埋于髌腱侧方的软组织内，以防翘起刺激皮肤，固定牢固后被动屈曲膝关节，检查骨折断端的稳定性和钢丝的张力情况。确认固定成功后，将患者髌骨上的克氏针剪短，弯成弧形，埋于四头肌腱内，并修复四头肌腱切口，以防日后在活动中出现克氏针后退，并剪短下极克氏针，冲洗缝合切口。术后，视患者切口情况及血常规情况给患者应用1～3天的抗生素进行感染预防，同时指导患者进行患膝主被动体活动锻炼。
2结果
本组30例患者经12～36个月随访，平均18个月，骨折均获得愈合。参照胥氏膝关节综合评分法，优26例(占86.6%)，良2例(占6.7%)，可2例(6.7%)，差0例，优良率93.3%。随访期间1例患者早期出现髌骨上极刺痛，疼痛原因为一枚克氏针发生旋转，折弯端朝向皮肤刺激引起的，术后3个月克氏针端形成滑囊后症状消失。
3讨论
1)髌骨的生物力学：髌骨是全身最大的籽骨，位于股四头肌腱内，髌骨的功能是增加股四头肌腱的力学优势，并将股四头肌的拉伸应力传到至髌腱，还增加伸膝装置旋转轴线的距离。恢复关节面的正常解剖关系以及膝关节的功能恢复，能够最大限度地改善髌股关节的应力分布。
2)髌骨骨折的分型及治疗：髌骨骨折为关节内骨折，治疗的目的在于恢复伸膝装置的连续性。AO/ASIF将髌骨骨折分为关节外骨折、部分关节内骨折、关节内骨折。
3)Heppenstall提出的髌骨骨折的治疗原则是：①骨折的复位达到解剖复位；②可靠内固定；③应重视重建股四头肌的连续性；④尽量恢复膝关节的运动功能。治疗方式包括：①保守治疗：骨折无移位或移位小于1～2cm。②手术治疗：临床上大多数的髌骨骨折需要手术治疗，手术治疗的最佳时机取决于骨折类型、软组织损伤程度、病人因素、伸膝装置稳定程度。目前髌骨骨折最常用的手术方法有：①切开复位克氏针张力带内固定；②切开复位空心螺钉钢丝张力带内固定；③切开复位记忆合金髌骨爪内固定；④单纯可吸收线固定；⑤单纯钢丝环扎；⑥髌骨部分切除；⑦极少完全切除。
4)克氏针张力带结合可吸收线荷包缝合固定方法的优点：操作简单，固定牢固，早期屈伸功能锻炼，功能恢复满意，并发症少，经济有效，患者容易接受。
5)使用克氏针钢丝操作中要注意的问题：①选择克氏针粗细适宜，一般选择直径2.0mm克氏针；②两枚克氏针要与髌骨的冠状面平行，防止张力带拧紧骨折块旋转。髌骨粉碎骨折病例，先用一道1号可吸收线荷包缝合一周，将髌骨拢作一整体，再使用1根0.7mm胸骨带针钢丝分别经四头肌腱及髌腱深层绕过克氏针的上下针尖，在髌骨前方克氏针近端“8”字结扎，可达到牢固固定；③对于骨折粉碎伴有两侧支持带撕裂者，可吸收线在环绕髌骨时尽可能贴附骨面，便于可吸收线收紧时能牢牢环扎髌骨或碎骨块；④张力带收紧之前，先将两侧支持带及髌前腱膜修复完整，以避免张力带收紧时将腱膜嵌入骨折断端；⑤钢丝张力带收紧打结尽量靠近克氏针近端髌骨的一侧，以便将来取内固定物时小切口即可，结合可吸收线荷包缝合固定，加强了周围软组织对骨折固定作用，使手术失败的几率降低。
总之，用克氏针张力带固定联合可吸收线荷包缝合治疗髌骨骨折疗效确切、安全性高，此手术方法可作为治疗新鲜粉碎髌骨骨折的有效方法。, 百拇医药(刘金峰 潘立茂 郭云涛 郭新安 段元涛 苏中雷 张迪)
[关键词]克氏针张力带；可吸收线；髌骨骨折；内固定；荷包缝合
髌骨骨折约占所有骨骼骨折的1%，主要发生在20～50岁年龄段，并可见于所有的年龄段，是临床上常见的一种关节内骨折，可为直接或间接暴力所致。近年来我院采用克氏针胸骨钢丝张力带结合可吸收线环扎的方法治疗新鲜粉碎性髌骨骨折30例，疗效确切。
1资料和方法
1.1一般资料
新鲜粉碎性髌骨骨折30例，男20例，女10例；年龄24～65岁，平均43.5岁。30例病人全部获得随访，随访时间12～36个月，平均18个月。其中闭合性骨折24例，开放性骨折6例；膝部着地损伤21例，交通事故5例，其他4例；合并颅脑外伤2例，合并肋骨骨折3例，受伤至手术时间1～36h。
1.2手术方法
椎管内麻醉，取平卧位，下肢气压止血带止血，平均压力为340mmHg，平均时间为70min，取髌前纵行切口，锐性切开皮肤、皮下组织、深筋膜，在深筋膜的深层锐性分离髌前腱膜，上至髌骨的上极2cm，下至髌骨的下极1.5cm，显露髌腱近端，两侧显露两侧的髌旁支持带，沿撕烂的髌前腱膜或骨折线切开，显露骨折断端，自骨折线处剥离骨折断端骨膜2mm，特别粉碎的骨折尽量减少剥离，清理骨折断端的血肿，及嵌顿在骨折断端的髌前腱膜，清除关节腔内积血，冲洗探查关节腔，将骨折块复位，髌骨关节面平滑，给予克氏针临时固定，维持髌骨形态，用1号可吸收线沿髌骨周缘缝合1周，紧贴髌骨周缘进针，边按压边抽紧缝线，于髌骨一侧荷包式打结，修复两侧髌旁支持带和髌前腱膜，复位钳上下极方向固定髌骨。将膝关节屈曲60°左右，胭窝处垫高，选择2.0mm克氏针自髌骨上极至下极方向，入点选择在髌骨中后1/3处，平行打入，两枚克氏针的间隔约1.5cm，C-型臂透视两枚平行克氏针的位置，保证两枚克氏针不要进入关节，取一条直径为0.7mm的胸骨带針钢丝，将克氏针绕过两枚克氏针的两端，撤出开始时临时固定作用的克氏针，并于髌骨上极处抽紧打结张力带，将张力带的结包埋于髌腱侧方的软组织内，以防翘起刺激皮肤，固定牢固后被动屈曲膝关节，检查骨折断端的稳定性和钢丝的张力情况。确认固定成功后，将患者髌骨上的克氏针剪短，弯成弧形，埋于四头肌腱内，并修复四头肌腱切口，以防日后在活动中出现克氏针后退，并剪短下极克氏针，冲洗缝合切口。术后，视患者切口情况及血常规情况给患者应用1～3天的抗生素进行感染预防，同时指导患者进行患膝主被动体活动锻炼。
2结果
本组30例患者经12～36个月随访，平均18个月，骨折均获得愈合。参照胥氏膝关节综合评分法，优26例(占86.6%)，良2例(占6.7%)，可2例(6.7%)，差0例，优良率93.3%。随访期间1例患者早期出现髌骨上极刺痛，疼痛原因为一枚克氏针发生旋转，折弯端朝向皮肤刺激引起的，术后3个月克氏针端形成滑囊后症状消失。
3讨论
1)髌骨的生物力学：髌骨是全身最大的籽骨，位于股四头肌腱内，髌骨的功能是增加股四头肌腱的力学优势，并将股四头肌的拉伸应力传到至髌腱，还增加伸膝装置旋转轴线的距离。恢复关节面的正常解剖关系以及膝关节的功能恢复，能够最大限度地改善髌股关节的应力分布。
2)髌骨骨折的分型及治疗：髌骨骨折为关节内骨折，治疗的目的在于恢复伸膝装置的连续性。AO/ASIF将髌骨骨折分为关节外骨折、部分关节内骨折、关节内骨折。
3)Heppenstall提出的髌骨骨折的治疗原则是：①骨折的复位达到解剖复位；②可靠内固定；③应重视重建股四头肌的连续性；④尽量恢复膝关节的运动功能。治疗方式包括：①保守治疗：骨折无移位或移位小于1～2cm。②手术治疗：临床上大多数的髌骨骨折需要手术治疗，手术治疗的最佳时机取决于骨折类型、软组织损伤程度、病人因素、伸膝装置稳定程度。目前髌骨骨折最常用的手术方法有：①切开复位克氏针张力带内固定；②切开复位空心螺钉钢丝张力带内固定；③切开复位记忆合金髌骨爪内固定；④单纯可吸收线固定；⑤单纯钢丝环扎；⑥髌骨部分切除；⑦极少完全切除。
4)克氏针张力带结合可吸收线荷包缝合固定方法的优点：操作简单，固定牢固，早期屈伸功能锻炼，功能恢复满意，并发症少，经济有效，患者容易接受。
5)使用克氏针钢丝操作中要注意的问题：①选择克氏针粗细适宜，一般选择直径2.0mm克氏针；②两枚克氏针要与髌骨的冠状面平行，防止张力带拧紧骨折块旋转。髌骨粉碎骨折病例，先用一道1号可吸收线荷包缝合一周，将髌骨拢作一整体，再使用1根0.7mm胸骨带针钢丝分别经四头肌腱及髌腱深层绕过克氏针的上下针尖，在髌骨前方克氏针近端“8”字结扎，可达到牢固固定；③对于骨折粉碎伴有两侧支持带撕裂者，可吸收线在环绕髌骨时尽可能贴附骨面，便于可吸收线收紧时能牢牢环扎髌骨或碎骨块；④张力带收紧之前，先将两侧支持带及髌前腱膜修复完整，以避免张力带收紧时将腱膜嵌入骨折断端；⑤钢丝张力带收紧打结尽量靠近克氏针近端髌骨的一侧，以便将来取内固定物时小切口即可，结合可吸收线荷包缝合固定，加强了周围软组织对骨折固定作用，使手术失败的几率降低。
总之，用克氏针张力带固定联合可吸收线荷包缝合治疗髌骨骨折疗效确切、安全性高，此手术方法可作为治疗新鲜粉碎髌骨骨折的有效方法。, 百拇医药(刘金峰 潘立茂 郭云涛 郭新安 段元涛 苏中雷 张迪)
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